Place de l’azithromycine dans le wheezing aigu sévère de l’enfant
Les épisodes de wheezing aigu sont une cause majeure de recours aux soins chez les enfants d’âge préscolaire. Dans le New England Journal of Medicine, Denninghoff et al. rapportent les résultats de l’essai randomisé AZ-SWED, évaluant l’azithromycine chez des enfants consultant aux urgences pour un wheezing modéré à sévère.
Les épisodes de wheezing aigu représentent une cause majeure de consultation et d’hospitalisation chez les enfants d’âge préscolaire. Plusieurs études avaient suggéré un rôle potentiel de certaines bactéries des voies aériennes supérieures dans la physiopathologie de ces exacerbations, conduisant à l’évaluation des macrolides comme traitement adjuvant.
Dans le New England Journal of Medicine, Denninghoff et al. rapportent les résultats de l’étude AZ-SWED, un large essai randomisé évaluant l’azithromycine chez des enfants consultant aux urgences pour un wheezing modéré à sévère.
L’étude a inclus 840 enfants âgés de 18 à 59 mois présentant un épisode de wheezing avec un score PRAM ≥ 4. Les patients recevaient soit de l’azithromycine (12 mg/kg/j pendant cinq jours), soit un placebo, en complément du traitement standard associant bronchodilatateurs et corticothérapie systémique. Les analyses étaient stratifiées selon la présence d’une colonisation nasopharyngée par Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ou Streptococcus pneumoniae. Le critère principal reposait sur le score ADYC (“Asthma Flare-up Diary for Young Children”) évalué sur les cinq jours suivant la randomisation.
Aucun bénéfice clinique démontré
Parmi les enfants inclus, 62% présentaient au moins une des trois bactéries ciblées au niveau nasopharyngé. Le rhinovirus restait toutefois largement dominant, étant retrouvé chez 72,5% des patients. Près d’un enfant sur deux a nécessité une hospitalisation, confirmant la sévérité importante de la population étudiée.
Malgré cette forte prévalence de colonisation bactérienne, l’azithromycine n’a pas permis de réduire la sévérité clinique des épisodes. Dans la cohorte bactérienne positive, le score ADYC moyen était de 10,34 sous azithromycine, contre 10,39 sous placebo (p = 0,70). Des résultats similaires étaient observés chez les enfants sans colonisation bactérienne documentée. Aucun bénéfice n’était non plus retrouvé sur la durée de passage aux urgences, la durée d’hospitalisation ou le risque de revisite dans les 72 heures.
L’essai a finalement été interrompu précocement pour futilité après une analyse intermédiaire planifiée, la probabilité de démontrer un bénéfice clinique devenant très faible.
Colonisation bactérienne : un rôle probablement surestimé
L’un des résultats les plus intéressants de l’étude réside dans le contraste entre efficacité microbiologique et absence d’effet clinique. Chez les patients colonisés, l’azithromycine permettait une clairance bactérienne nasopharyngée de 58,7%, contre seulement 11,4% sous placebo. Malgré cela, aucune amélioration symptomatique n’était observée.
Ces données suggèrent que la présence de ces bactéries ne constitue probablement pas un déterminant majeur de la sévérité clinique des exacerbations. Les auteurs soulignent également que les essais ambulatoires antérieurs ayant montré un bénéfice des macrolides reposaient sur une administration très précoce de l’azithromycine, parfois dès les premiers signes d’infection respiratoire. À l’inverse, les enfants inclus dans AZ-SWED présentaient déjà un wheezing modéré à sévère nécessitant une prise en charge aux urgences, correspondant probablement à un stade inflammatoire plus avancé et potentiellement moins réversible.
Au total, cette étude ne soutient pas l’utilisation systématique de l’azithromycine chez les enfants consultant aux urgences pour wheezing modéré à sévère, y compris en présence d’une colonisation bactérienne documentée. Ces résultats renforcent ainsi les stratégies actuelles de bon usage des antibiotiques en pathologie respiratoire pédiatrique.
Références
1. Denninghoff KR, Casper TC, Zorc JJ, et al. Azithromycin for Preschoolers with Wheezing in the Emergency Department. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2516505.
2. Bacharier LB, Guilbert TW, Mauger DT, et al. Early Administration of Azithromycin and Prevention of Severe Lower Respiratory Tract Illnesses in Preschool Children. JAMA. 2015;314(19):2034-2044. doi:10.1001/jama.2015.13896.