Beleid bij hoofdpijn door misbruik van pijnstillers

Automedicatie is een veel voorkomend verschijnsel, met als schoolvoorbeeld het misbruik van pijnstillers. Misbruik van pijnstillers kan verband houden met verschillende types pijn (rugpijn, fibromyalgie, enzovoort), maar de belangrijkste aanleiding is hoofdpijn: spanningshoofdpijn, migraine, posttraumatische hoofdpijn, enzovoort.

Dat soort praktijken leidt tot het chronisch worden van de hoofdpijn, zegt prof. Jean Schoenen, professor emeritus en directeur van de Unité de Recherche sur les Céphalées aan de Universiteit van Luik. Men spreekt van hoofdpijn door misbruik van pijnstillers, of medication overuse headache (MOH). "Het kwalijke proces bouwt zich op over een tijdspanne van verschillende weken of maanden. De patiënt neemt steeds vaker medicatie, waardoor de hoofdpijn persisterend wordt. Bij patiënten met migraine worden de aanvallen aldoor frequenter en verliest de preventieve medicatie haar doeltreffendheid. Op een bepaald ogenblik treedt de MOH dagelijks op. Met een duidelijke weerslag op de levenskwaliteit."

Bij stoppen van het geneesmiddelenmisbruik wordt de hoofdpijn tijdelijk erger, maar in de helft van de gevallen wijkt hij aanzienlijk in een tijdspanne van een veertiental dagen, ook zonder preventieve behandeling

Geneesmiddelen die MOH bevorderen

Niet alle pijnstillers en middelen tegen migraine zijn even forse uitlokkers van MOH. De meest geduchte zijn, gerangschikt naar dalend risico:

? Triptanen

? Ergotamine

? Combinaties met cafeïne en/of codeïne

? Enkelvoudige eerstelijns pijnstillers (paracetamol en NSAID's)

Volgens de International Headache Society kunnen de eerste drie middelen MOH uitlokken vanaf 10 dagen gebruik per maand en de enkelvoudige pijnstillers vanaf 15 dagen. "Dat is de theorie", aldus prof. Schoenen. "In de praktijk ligt de drempel naar het op gang brengen van de vicieuze cirkel bij sommige mensen (veel) lager. Merk op dat de triptanen het hoogste risico met zich meebrengen, maar dat tegelijk de onttrekkingssymptomen met deze middelen het minst lang aanhouden."

Chronische migraine

Migraine wordt als chronisch beschouwd als de patiënt sinds meer dan drie maanden minstens 15 dagen per maand hoofdpijn heeft, waarvan minstens acht typische migraineaanvallen. Buitensporig gebruik van pijnstillers en/of triptanen is de belangrijkste oorzaak van het chronisch worden van migraine.

"Mechanismen die aanleiding geven tot het ontstaan van MOH hebben te maken met de pathofysiologie van migraine, alsook met de effecten van geneesmiddelen op de centrale overdracht van pijnprikkels en de controle daarvan", verklaart prof. Schoenen. "Bij sommige patiënten komt daar nog een predispositie bij om afhankelijk te worden van middelen. De interactie tussen die drie factoren varieert van de ene patiënt tot de andere. Maar in ieder geval dringen twee maatregelen zich op: de patiënt laten afkicken van pijnstillers én het instellen van een adequate behandeling tegen migraine, die zowel gericht is op symptoomcontrole als op preventie."

Lichamelijk en psychosociaal afkicken

De ontwenningsfase vereist gedurende een veertiental dagen een behandeling met een middel dat de onttrekkingssymptomen voorkomt of beperkt. Voorbeelden zijn acamprosaat of tiapride.

De lichamelijke afhankelijkheid neemt af in een tijdspanne van één of twee weken, maar de psychosociale afhankelijkheid kan (veel) langer aanhouden. Vandaar dat cognitieve gedragstherapie aangewezen is om de ontwenning te bestendigen en recidieven te vermijden, zeker bij psychisch kwetsbare patiënten die moeilijk hun stress onder controle kunnen houden. Psychologische steun vanuit de eerstelijnszorg en de familie kan het ontwenningsproces sterk bevorderen.

Bij stoppen van het geneesmiddelenmisbruik wordt de hoofdpijn tijdelijk erger, maar in de helft van de gevallen wijkt hij aanzienlijk in een tijdspanne van een veertiental dagen, ook zonder preventieve behandeling. In deze fase mag de patiënt triptanen of NSAID's gebruiken als er een migraineaanval optreedt, maar dan wel met een maximale frequentie van respectievelijk één of twee dagen per week.

Basisbehandeling bij chronische migraine

Over chronische migraine gerelateerd aan geneesmiddelenmisbruik zijn verschillende studies beschikbaar. Ze wijzen uit dat men het best van meet af aan een onderhoudsbehandeling kan instellen als men de patiënt probeert te laten afkicken, of de bestaande onderhoudsbehandeling aanpassen.

Normaliter stelt men de preventieve behandeling van ernstige migraine stapsgewijs in (zie kader). Maar het is bekend dat chronische migraine resistent wordt voor de preventieve behandeling. Een vierdelijns behandeling is daarom aangewezen. Daarvoor zijn verschillende opties beschikbaar:

? Combinatie van de 2de en de 3de stap.

? Pericraniële injecties van botulinetoxine om de drie maanden worden terugbetaald als er minstens 50% verbetering optreedt na de 2de reeks injecties.

? Monoklonale antilichamen tegen de CGRP-receptor (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) hebben een ongeziene ratio tussen doeltreffendheid en bijwerkingen. Sinds kort worden de eerste drie moleculen in België gecommercialiseerd en worden ze terugbetaald na falen van minstens drie behandelingen uit de 2de en de 3de stap.

Bij zeer frequente migraine met aura is lamotrigine de eerste keuze. Als deze behandeling niet het gewenste resultaat oplevert, kan men acetazolamide en flunarizine overwegen.

Symptomatische behandeling

Als de patiënt eenmaal afgekickt is en geen MOH meer heeft, moet men recidieven voorkomen. Een stapsgewijze symptomatische behandeling is aan de orde, naargelang de ernst van de symptomen. Die behandeling beoogt het gebruik van geneesmiddelen te beperken. "Het is essentieel dat de arts de tijd neemt om de patiënt uit te leggen wanneer hij zijn medicatie hoort te nemen, in welke dosis en hoe vaak het ten hoogste mag", wijst prof. Schoenen op de geldende aanbevelingen.

? 1ste stap: voor de behandeling van een lichte of beginnende aanval zonder aura of een aanval vanaf het optreden van de aura, moet men zijn toevlucht nemen tot een toereikende dosis NSAID's (600 mg ibuprofen, bijvoorbeeld) of een pijnstiller zoals paracetamol (1 g) of aspirine (1 g). Dit kan eventueel worden gecombineerd met een anti-emeticum of een spray met lidocaïne (in fysiologisch vocht). Deze behandeling kan een migraineaanval tegengaan. Pijnstillers die codeïne of cafeïne bevatten, moeten vermeden worden bij patiënten met frequente aanvallen, want ze geven gemakkelijk aanleiding tot MOH.

? 2de stap: als de migraine niet binnen het uur verdwijnt, als ze zich verder ontwikkelt ondanks behandeling met NSAID's tijdens de aura of als de crisis meteen intens is, kan de patiënt een oraal triptaan nemen. Opgelet: triptanen zijn weinig of niet doeltreffend als de patiënt ze neemt tijdens een aura die de hoofpijn voorafgaat. Een zetpil met een NSAID, cafeïne, domperidon en amylocaïne of lidocaïne kan gebruikt worden als alternatief of als aanvulling bij orale triptanen.

? 3de stap: bij een (zeer) ernstige crisis of als de patiënt niet reageert op de eerste twee stappen, is de meest doeltreffende optie een subcutane injectie van sumatriptan, maar de bijwerkingen kunnen onaangenaam zijn. Een zetpil zoals hoger omschreven kan de injectie van sumatriptan vervangen of aanvullen.

? 4de stap: bij een status migrainosus - een aanval die meer dan 72 uur duurt - geeft men dagelijkse intramusculaire inspuitingen met een NSAID en een anti-emeticum. Een alternatief is de patiënt hospitaliseren voor een intraveneuze behandeling met clomipramine.

Eduthon

Met het nascholingsprogramma Eduthon kunnen artsen hun kennis aanscherpen voor de praktijk van alledag. Het nascholingsprogramma is opgebouwd uit thematische modules. Iedere module bestaat uit vier artikels. De artikels zijn telkens gebaseerd op een interview met een expert ter zake. Hun inhoud wordt volledig bepaald door het Eduthon-team en de expert. Ze zullen worden gepubliceerd aan een ritme van één om de twee nummers van Artsenkrant. Afwisselend komen Nederlandstalige en Franstalige experts aan het woord.Wie instapt, kan de artikels lezen en daarna via zijn smartphone een korte vragenlijst beantwoorden. Scan daartoe de QR-code hiertegenover in. Het beantwoorden van de vier vragenlijsten binnen een module levert één accrediteringspunt op.

Hier leest u het derde artikel van de module neurologie. Het Eduthon-team wenst u een prettig en leerrijk parcours.