Fraude sociale : un Service de contrôle plus sélectif
Toujours remis en question sur le taux relativement faible de récupération de la fraude, le SECM (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) justifie son utilité dans son dernier rapport d'activité. Il a ainsi pu mettre la main sur 5,548 millions d'euros attestés indûment par des dispensateurs de soins en 2018. En parallèle, il a " surveillé " 177 dispensateurs ayant fraudé auparavant et affirme que, depuis, ceux-ci facturent ensemble 10,5 millions d'euros de moins. Enfin, les injonctions envoyées par les contrôleurs à des dispensateurs " distraits " freinent également les dépenses de l'assurance-maladie. Des focus par thème ont permis, notamment, d'aboutir à une réduction de dépenses de 4,375 millions. En baisse d'effectif (surtout expérimenté), le SECM se fait toutefois plus sélectif et, affirme-t-il, plus efficace.
Les chiffres ont été finalisés au 22 janvier 2019. En 2018, le SECM a clôturé 303 enquêtes portant sur un indu de 5,271 millions d'euros. Ces enquêtes représentent 52% du nombre d'enquêtes clôturées en 2017. Parmi ces enquêtes, 23 concernent des médecins généralistes et 24 des spécialistes pour, respectivement, 7,6 et 7,9% du nombre total d'enquêtes. Les infirmiers ont subi le plus haut pourcentage d'enquêtes (23,4%), suivis des hôpitaux (16,2%), des assurés (14,5%) et des kinés (12,5%).
L'ensemble des décisions après constatation des 303 enquêtes sur des cas de fraude (poursuite, avertissement, etc.) ont débouché sur un remboursement volontaire de 2,678 millions.
Le nombre total d'infractions constatées en 2018 s'élève à 592.659, tenant compte du fait qu'une seule prestation non-réglementaire peut faire l'objet de plusieurs infractions.
Parmi ces 303 enquêtes, 87 sont des fraudes manifestes (44 prestations non effectuées, 39 prestations non conformes, quatre abus d'imprécisions dans la nomenclature) pour un montant de 4,54 millions, dont 1,9 million (44% du montant de la fraude) a fait l'objet d'un remboursement volontaire.
Moins 30% de personnel
Le nombre d'infractions constatées a fortement diminué depuis 2015 (de près de la moitié) mais cela ne semble pas lié uniquement à une augmentation de l'honnêteté ambiante. En effet, le nombre d'agents du SECM a diminué de 30% en cinq ans. 30% du personnel a moins de trois ans d'expérience. En outre, un " filtre " a été mis en place. Il accroît la " précision " de l'activité de contrôle et permet vraisemblablement d'abandonner des enquêtes qui se seraient révélées arides. De même, une cellule " screening " détecte mieux les anomalies (ou l'absence d'anomalies). Enfin, le SECM pratique davantage la prévention de la fraude et se concentre sur les contrevenants les plus importants en pratiquant une approche par thème. " Auparavant, une plainte suffisait pour faire démarrer une enquête individuelle qui demandait un travail intensif pas toujours en rapport avec l'importance de l'infraction éventuelle ", précise le SECM. Bref, le service est plus sélectif et moins aveugle.
Du coup, le nombre proportionnel de cas de fraude découverts augmente par rapport au nombre d'enquêtes total...
Contrôle du matériel d'électrophysiologie
Le secteur des implants et dispositifs médicaux pèse près de 700 millions d'euros sur le budget de l'Inami (chiffres 2016). Il était peu contrôlé jusqu'à présent. Le SECM a donc contrôlé l'application des modalités de remboursement dans le cadre de l'attestation de dispositifs médicaux invasifs utilisés en électrophysiologie. Le SECM raconte : " À travers un examen électrophysiologique (EEP), un médecin peut obtenir des informations précises sur le type d'arythmie dont souffre un patient et où exactement dans le coeur elle trouve son origine. Comme traitement à certaines arythmies, le médecin procède à une ablation.
Pour le remboursement de l'EEP et de l'ablation, un numéro de nomenclature est prévu pour le médecin et un numéro de prestation pour le matériel pour différents types d'arythmie. Nous avons d'abord analysé de manière générale les données d'attestation de tous les hôpitaux pour les cinq prestations de matériel concernées. Nous avons ensuite analysé un dossier test et trois hôpitaux supplémentaires où des infractions, à savoir l'attestation multiple des prestations de matériel 158885, 158900, 158922 et 158944, ont été commises pour un montant ? 10 000 euros durant la période. Pour les quatre hôpitaux sélectionnés, nous avons constaté deux types d'infractions, à savoir l'attestation injustifiée de la fourniture de matériel plusieurs fois le même jour et l'attestation d'une prestation de matériel erronée. Les courriers échangés avec les pharmacies hospitalières ne nous permettent pas toujours de déterminer clairement si les infractions découlent ou non d'une erreur (administrative). Nous avons dressé pour chaque hôpital un procès-verbal de constat pour un montant total de 42.060,03 euros. Tous les hôpitaux ont volontairement remboursé le montant qu'ils avaient indûment attesté. "
Contrôle des pharmacies
Le SECM contrôle également, à l'aide du nouveau code-barre unique (CBU), qu'au niveau des pharmacies, les médicaments attestés soient effectivement délivrés et/ou ne soient pas attestés plus d'une fois, soit par le même pharmacien soit par plusieurs pharmaciens. Les pharmaciens-contrôleurs ont screené ainsi près de 5.000 pharmacies pour un nombre total de 217,7 millions de lignes de tarifications. 98% CBU ont été lus correctement. Les pharmacies qui ne scannent pas ou mal sont rares. Ce système, qui est maintenant européen, est efficace également dans la lutte contre les médicaments falsifiés grâce à un " code matriciel 2D " et d'un scellement de l'emballage...
10 millions d'euros d'examens IRM non agréés
Le SECM a demandé via l'Inami le remboursement de dix millions d'euros auprès de 15 hôpitaux qui ont effectué des IRM avec des appareils non autorisés. Le montant réclamé est légèrement inférieur à celui de l'année dernière : quelque 13,5 millions d'euros avaient alors été signalés pour des IRM illicites. L'Inami limite le nombre d'appareils IRM autorisés car il prétend éviter une prolifération " financièrement irresponsable " de ces dispositifs. Seuls les examens effectués par des appareils IRM approuvés sont donc remboursés par l'assurance maladie. L'enquête a montré que 15 hôpitaux ont facturé près de 100.000 scans effectués avec 18 appareils non agréés. Le SECM a dès lors demandé à ces hôpitaux de rembourser les scans qui avaient été facturés indûment à l'assurance soins de santé. 12 d'entre eux ont remboursé 7,8 millions d'euros, tandis qu'une procédure administrative a été engagée contre trois institutions pour un montant avoisinant les deux millions d'euros pour des scans illicites effectués sur trois appareils non agréés.
