Comparaison des risques cardiovasculaires majeurs chez la femme ménopausée et traitée par oestradiol + progestérone micronisée versus estrogène equine (CEE) + médroxyprogestérone
On sait que les oestrogènes augmentent le taux de cholestérol HDL et réduisent l'insulinorésistance ainsi que la formation de plaques d'athérome. Ces effets sont atténués par l'ajout de progestatifs androgéniques comme l'acétate de médroxyprogestérone (MPA), induisant une augmentation du risque de maladie coronarienne (risque relatif : 1,23, d'après l'étude Women's Health Initiative).
Cet impact négatif n'a pas été observé avec les non androgéniques, comme les progestatifs micronisés (P4). Cependant, jusqu'ici, aucune comparaison directe entre les associations E2 (17β-oestradiol /P4 (soit la combinaison naturelle) et CEE (oestrogène équine conjuguée)/MPA n'avait encore été réalisée en étude clinique ni via les données réelles.
Le professeur John Stevenson (Londres) s'est attelé à la tâche, au moyen d'une analyse observationnelle et rétrospective d'une base de données assurantielles américaine (Symphony Health Solutions Corporation), incluant plus de 93% des prescriptions et des signalements médicaux aux Etats-Unis, recouvrant ainsi environ 1,9 million de praticiens américains.
La population de l'étude incluait les femmes âgées de plus de 40 ans et qui s'étaient vues pour la première fois prescrire l'association E2/P4 (n = 6.520 femmes) ou la CEE/MPA (n = 29.426). Les données ont été collectées pendant deux ans après la prescription, ou jusqu'à un éventuel changement de traitement. Les critères d'évaluation étaient l'hospitalisation pour cause d'infarctus du myocarde, d'AVC ou d'insuffisance cardiaque.
A trois mois, le risque d'événement cardiovasculaire majeur selon la méthode Kaplan-Meier s'élevait à 0,08% dans la cohorte E2/P4 contre 0,19% dans la cohorte CEE/MPA. A six, douze et vingt-quatre mois, il s'élevait à respectivement 0,12 versus 0,37, à 0,32 versus 0,78, et à 0,36 versus 1,79.
Une cardioprotection probable par E2/P4
Pour l'ensemble de ces quatre moments, le rapport de risque est de 0,28 en faveur d'E2/P4 en comparaison avec CEE/MPA (p < 0,05). Plus précisément, le taux de survenue d'une insuffisance cardiaque par 10.000 femme-années était de 40,5 pour l'association CEE/MPA contre 9,6 pour l'association E2/P4. En ce qui concerne l'infarctus du myocarde et l'AVC, les taux s'établissaient à respectivement 24,9 versus 5,5, 29,2 versus 9,3 - autrement dit, des RR de 0,22 et 0,32 en faveur d'E2/P4. Les différences allaient dans le même sens pour toutes les catégories d'âge entre 40 et 79 ans, tout comme la comparaison indirecte entre cette étude et les résultats observés dans WHI pour l'infarctus non létal et l'AVC. Mieux : dans ce comparatif indirect, l'E2/P4 de "l'étude Symphony" se montrait supérieure au placebo de WHI, où ce dernier était lui-même supérieur à CEE/MPA.
John Stevenson admet que ce genre d'étude souffre de plusieurs limitations et biais possibles. Il n'empêche que les fortes différences observées suggèrent que l'association E2/P4 pourrait exercer un effet cardioprotecteur chez les femmes post-ménopausées. Une hypothèse à vérifier par d'autres études.
