Bronchiectasies : les recommandations 2025 de l’ERS, avec une affirmation des macrolides
Touchant principalement les femmes, la prévalence observée des bronchectasies est globalement en augmentation, notamment grâce à une meilleure détection (CT-scan à haute résolution) et à cause du vieillissement de la population. À l’occasion de son congrès 2025, l’ERS a publié de nouvelles recommandations pour leur prise en charge, tant sur le plan non pharmacologique que pharmacologique.
La mise à jour des précédentes recommandations, qui remontent à 2017, a été élaborée par un groupe de travail incluant des experts de 13 pays, et en se basant sur la méthode GRADE, avec la participation de groupes de patients.
Un élargissement de la démarche diagnostique est proposé en cas de tableau clinique évoquant l’existence de bronchiectasies. Outre la numération sanguine, il convient de rechercher systématiquement une éventuelle déficience en immunoglobulines, ainsi que de vérifier la présence d’une ABPA (aspergillose bronchopulmonaire allergique, via le taux d’éosinophiles, les IgE totales et le rapport IgE/IgG spécifiques à Aspergillus) et la présence de MNT (mycoplasmes non tuberculeux) dans les expectorations. Par contre, la recherche d’une fibrose cystique, d’une dyskinésie ciliaire primaire ou d’une déficience en alpha-1 antitrypsine ne doit pas être systématique.
L’évaluation du patient doit être réalisée à chaque consultation, sans exception. Elle comprendra notamment la recherche de caractéristiques le classant dans le groupe à risque élevé de complications. C’est notamment le cas en présence d’une arthrite rhumatoïde, d’une infection par Pseudomonas aeruginosa ou d’une autre bactérie entérique Gram(-), ou encore lorsque le patient a souffert d’au moins une exacerbation sévère (définie par la nécessité d’hospitaliser ou d’administrer des antibiotiques par voie IV) au cours de l’année précédente.
L’apport fondamental de la kinésithérapie respiratoire
Une priorité du traitement non pharmacologique : les méthodes de dégagement des voies aériennes doivent être enseignées à chaque patient, de manière personnalisée et en les combinant avec l’activité physique. La fréquence d’application de ces manœuvres doit être augmentée en cas d’exacerbations, ou en présence de bouchons muqueux.
Les traitements muco-actifs s’y ajoutent en fonction de la symptomatologie, ou lorsque les expectorations restent nombreuses malgré les manœuvres visant à dégager les voies aériennes. Dans ce volet thérapeutique, les experts déconseillent l’utilisation de dornase alfa (rhDNaseDNase recombinante humaine) car elle n’a pas montré de bénéfice certain mais, au contraire, pourrait aggraver la fonction pulmonaire dans cette indication.
Quant à la réhabilitation pulmonaire, elle est recommandée – au moins à court terme - chez les patients dyspnéiques ou dont les capacités physiques sont devenues limitées.
Pseudomonas aeruginosa, la bête noire
Sur le plan pharmacologique, un des accents doit être mis sur le traitement et la prévention au long cours des infections, comme l’a rappelé le Pr James Chalmers (Université de Dundee, Royaume-Uni) lors du congrès. À ce titre, les experts de l’ERS recommandent actuellement l’inhalation ou la prise orale d’antibiotiques à long terme chez les patients à risque élevé d’exacerbations et d’infection chronique par Pseudomona aeruginosa. Ce type de traitement n’est pas strictement recommandé, mais au moins suggéré lorsqu’il s’agit d’un autre agent pathogène.
Les experts insistent sur la nécessité de réaliser de nouvelles études de haute qualité pour préciser différents points.
Plus généralement, l’ERS recommande fortement la prise au long cours de macrolides (comme, le plus souvent, de l’azithromycine à raison de 250 mg/j, 250 mg 3x/semaine ou 500 mg 3x/semaine) chez les adultes qui sont à risque élevé d’exacerbations malgré les soins standards. Ils notent également que les macrolides sont efficaces chez de nombreux patients de ce type, même sans preuve d’infection respiratoire, à cause de l’effet inflammatoire qu’ils exercent. Une condition à respecter toutefois : les macrolides ne devraient pas être prescrits en monothérapie chez les patients porteurs (ou à haut risque) d’infection par un MNT.
En ce qui concerne l’utilisation au long cours d’antibiotiques d’une autre classe que les macrolides, l’ERS suggère, d’une manière générale et sauf situations particulières, de ne pas les utiliser en première intention chez ces patients, par manque de preuves solides.
Les corticostéroïdes inhalés ont été également discutés par le panel d’experts de l’ERS. Ils suggèrent de ne pas les prescrire au long cours chez les patients qui ne souffrent pas également d’une BPCO ou d’un asthme. Ici encore, ils estiment que les preuves d’efficacité manquent.
Au bilan, les nouvelles recommandations sont plus affirmatives que le bénéfice que peuvent procurer les macrolides dans un contexte de bronchiectasies, mais les experts insistent sur la nécessité de réaliser de nouvelles études de haute qualité pour préciser différents points, dont ce qu’ils ne peuvent encore que suggérer au lieu de recommander.
