Richtlijnen ERS 2025 over bronchiëctasieën: bevestiging nut macroliden

ERS-CONGRES Bronchiëctasieën komen vooral voor bij vrouwen. De prevalentie stijgt, met name door een betere detectie (hogeresolutie-CT-scan) en de vergrijzing van de bevolking. Naar aanleiding van haar congres dit jaar heeft de ERS nieuwe richtlijnen gepubliceerd voor de niet-farmacologische en de medicamenteuze behandeling van bronchiëctasieën.

De vorige richtlijnen dateerden al van 2017. Een werkgroep van experts uit dertien landen heeft met de medewerking van patiëntengroepen de richtlijnen bijgewerkt volgens de GRADE-methode.

In geval van bronchiëctasieën wordt een breed diagnostisch onderzoek aangeraden: bloedtelling, systematisch zoeken naar immunoglobulinedeficiëntie , zoeken naar allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA) door meting van het aantal eosinofiele cellen, het totale IgE-gehalte en de verhouding specifieke IgE/IgG tegen Aspergillus en naar de aanwezigheid van niet-tuberculeuze Mycoplasmata (MNT) in de sputa. Je hoeft echter niet stelselmatig te zoeken naar mucoviscidose, primaire trilhaardyskinesie of alfa-1-antitrypsinedeficiëntie.

De patiënt moet bij elke consultatie worden geëvalueerd met o.a. opsporing van kenmerken die het risico op complicaties verhogen, bv. reumatoïde artritis, een infectie met Pseudomonas aeruginosa of een andere gramnegatieve darmbacterie of in geval van minstens één ernstige exacerbatie (waarvoor ziekenhuisopname of iv toediening van antibiotica) tijdens het afgelopen jaar.

'De patiënt moet leren hoe hij de slijmen uit de luchtwegen kan ophoesten en moet voldoende lichaamsbeweging nemen'

Respiratoire kinesitherapie is erg belangrijk

Een essentiële niet-farmacologische behandeling: de patiënt moet leren hoe hij de slijmen uit de luchtwegen kan ophoesten en moet voldoende lichaamsbeweging nemen. In geval van een exacerbatie of aanwezigheid van slijmproppen moeten die manoeuvres vaker worden toegepast.

Naargelang van de symptomatologie of als de patiënt nog veel fluimen heeft ondanks manoeuvres om de luchtwegen vrij te maken, kan je er een geneesmiddel aan toevoegen dat inwerkt op de slijmen. Experts raden het gebruik van dornase-alfa (humaan recombinant DNase, rhDNase) af. Het is immers niet bewezen dat dornase-alfa heilzame effecten heeft en bovendien zou de longfunctie in die indicatie zelfs kunnen verslechteren.

Pulmonale revalidatie is althans op korte termijn aanbevelenswaardig bij patiënten met dyspneu of met een beperkt inspanningsvermogen.

Pseudomonas aeruginosa, het zwarte beest

Professor James Chalmers (Universiteit van Dundee, Verenigd Koninkrijk) herinnerde er tijdens het congres aan dat een langdurige preventie en behandeling van infecties zeer belangrijk is. De experts van de ERS raden langdurige toediening van antibiotica via inhalatie of per os aan bij patiënten met een hoog risico op exacerbaties en een chronische infectie met Pseudomonas aeruginosa. Die behandeling wordt weliswaar niet strikt aanbevolen, maar toch voorgesteld in geval van een infectie door een andere bacterie.

De ERS raadt sterk langdurige inname van macroliden aan (meestal azitromycine 250 mg/d, 250 mg 3 x/week of 500 mg 3 x/week) bij volwassenen met een hoog risico op exacerbaties ondanks de standaardzorg. De experts merken ook op dat macroliden doeltreffend zijn bij veel van die patiënten, ook als er geen bewijs is van luchtweginfectie, en dat is toe te schrijven aan de ontstekingsremmende werking van macroliden. Je mag macroliden echter nooit in monotherapie voorschrijven bij patiënten met een MNT-infectie of die hoog risico lopen op een MNT-infectie.

Wat langdurige toediening van andere antibiotica dan macroliden betreft, raadt de ERS die niet als eerstelijnstherapie aan tenzij in specifieke situaties, bij gebrek aan stevige bewijzen van het nut ervan.

Het panel van experts van de ERS stelt voor geen inhalatiecorticosteroïden op lange termijn voor te schrijven bij patiënten die niet tevens COPD of astma hebben, opnieuw bij gebrek aan voldoende bewijzen.

De nieuwe richtlijnen zijn positiever wat het mogelijke nut van macroliden bij patiënten met bronchiëctasieën betreft, maar de experts stellen toch dat nieuwe, goed uitgevoerde studies nodig zijn om verschillende punten uit te pluizen. In afwachting daarvan kunnen ze die enkel maar voorstellen, maar niet aanraden.