Diabète de type 2: au-delà de la glycémie, de nouvelles priorités 

DIABÉTOLOGIE Une HbA1c à la cible suffit-elle à considérer un diabète de type 2 comme bien contrôlé ? Présenté lors du dernier congrès de l’EASD, le nouveau consensus ADA/EASD remet en perspective les choix thérapeutiques à l’heure où les possibilités de traitement dépassent largement le seul contrôle glycémique.

Caroline Vrancken - 3 novembre 2026

Traditionnellement, l’intensification du traitement reposait surtout sur l'HbA1c, avec l’ajout de médicaments lorsque la cible glycémique n’était pas atteinte. Cette logique ne suffit plus. Dans le prolongement de 2022, le consensus ADA/EASD 2026 place la prévention des complications et les comorbidités au cœur des choix thérapeutiques.

La glycémie n’en perd pas pour autant son importance : son contrôle précoce et durable réduit les complications microvasculaires. Une HbA1c autour de 6,5 à 7 %, voire moins, constitue une cible raisonnable chez de nombreux adultes dont l’espérance de vie permet d’en attendre un bénéfice. Toutefois, le choix thérapeutique dépend aussi du risque cardiovasculaire, de la fonction rénale, du poids et des préférences du patient. À HbA1c égale, deux patients peuvent nécessiter des stratégies différentes.

Agir plus tôt, sans imposer le même traitement à tous

C’est surtout le calendrier thérapeutique qui évolue. Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) et les traitements ciblant le récepteur du GLP-1, notamment les agonistes de ce récepteur et le tirzépatide, double agoniste GIP/GLP-1, ne sont plus réservés à la correction d’une hyperglycémie persistante. Chez la plupart des patients, leur introduction précoce, éventuellement dès le diagnostic, devrait être envisagée en parallèle des interventions sur le mode de vie, de l’éducation thérapeutique et du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire. 

Leur intérêt dépasse en effet l’abaissement de la glycémie: selon la molécule et le profil clinique, ils peuvent protéger le cœur ou les reins et favoriser la perte de poids. Attendre l’échec de la metformine n’est donc plus un préalable à leur prescription. Celle-ci conserve néanmoins une place importante grâce à son efficacité glycémique, son faible risque d’hypoglycémie en monothérapie et son coût modéré. Chez un patient à faible risque, sans atteinte d’organe et avec une hyperglycémie limitée, une approche graduelle demeure possible. Traiter plus tôt ne signifie pas traiter tout le monde de la même manière. 

Traiter plus tôt ne signifie pas traiter tout le monde de la même manière.

Le profil cardio-rénal décisif 

En présence d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, le choix privilégie les traitements ciblant le récepteur du GLP-1 ou les iSGLT2 ayant démontré un bénéfice cardiovasculaire. Lorsqu’une insuffisance cardiaque est présente, les iSGLT2 sont recommandés, quelle que soit la fraction d’éjection. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée associée à une obésité, le sémaglutide ou le tirzépatide est également recommandé pour améliorer les symptômes.

En cas de maladie rénale chronique, les iSGLT2 constituent le socle de la protection cardio-rénale, auquel peut s’ajouter un traitement ciblant le récepteur du GLP-1 ayant démontré son bénéfice. La finérénone peut également compléter cette prise en charge, notamment en présence d’une albuminurie, dans les conditions recommandées. L’association précoce d’un iSGLT2 et d’un traitement ciblant le récepteur du GLP-1 peut ainsi être envisagée chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou présentant une maladie cardiovasculaire ou rénale établie, indépendamment du taux de HbA1c.

Cette anticipation doit rester proportionnée au risque: à réduction relative égale, le bénéfice absolu est plus important en cas de maladie cardiovasculaire ou rénale établie. Il s’agit donc de hiérarchiser les interventions, et non de multiplier systématiquement les prescriptions. 

Le poids s’impose comme un objectif thérapeutique

Chez les personnes en surpoids ou présentant une obésité, une perte pondérale d’au moins 5 % peut déjà produire un bénéfice métabolique, tandis que des réductions plus importantes, de l’ordre de 10 à 15 %, peuvent favoriser une amélioration profonde de l’équilibre glycémique et, chez certains patients, une rémission. Les objectifs doivent cependant rester individualisés et s’accompagner d’une stratégie de maintien à long terme.

Lorsque la perte de poids constitue un objectif thérapeutique, les antidiabétiques favorisant la réduction pondérale sont privilégiés. La chirurgie métabolique peut également être envisagée chez certains patients. Au-delà de la perte de poids elle-même, une attention particulière doit toutefois être portée à la préservation de la masse et de la fonction musculaires, notamment lors de pertes pondérales importantes sous traitements ciblant le récepteur du GLP-1.

Cette priorité concerne également certaines comorbidités. En cas de stéatose hépatique métabolique (MASLD), la perte pondérale et l’activité physique occupent une place centrale. Chez les patients présentant également une obésité, un traitement ciblant le récepteur du GLP-1 ayant démontré son efficacité est recommandé. En présence d’une stéatohépatite métabolique (MASH) confirmée par biopsie, le sémaglutide figure parmi les options privilégiées, tandis que le tirzépatide ou la pioglitazone peut également être envisagé. Enfin, chez les patients présentant une apnée obstructive du sommeil associée à une obésité, le tirzépatide ou certains agonistes du récepteur du GLP-1 peuvent être privilégiés, en complément de la prise en charge spécifique de l’apnée.

Une prise en charge qui dépasse l’ordonnance 

Le consensus souligne l’importance de considérer les comportements sur l’ensemble des 24 heures, autour des cinq 'S' : se lever davantage (standing), marcher (stepping), pratiquer une activité aérobie (sweating), renforcer ses muscles (strengthening) et préserver un sommeil de qualité (sleep). L’alimentation, l’éducation à l’autogestion et le soutien psychologique s’y intègrent pleinement et doivent être réévalués régulièrement. 

Cette logique vaut aussi lorsque la maladie évolue. Si l’insuline devient nécessaire, son introduction se fait généralement sous forme basale, en maintenant autant que possible les traitements protecteurs. À l’inverse, chez une personne fragile ou exposée aux hypoglycémies, notamment sous sulfamides, alléger les prescriptions peut se révéler plus approprié que les intensifier.

Reste à rendre cette ambition applicable. Le coût, l’accès aux médicaments, leurs effets indésirables, les possibilités de suivi et les préférences du patient influencent nécessairement les choix. Le consensus invite à ne plus attendre l’aggravation de la glycémie pour agir sur les risques qui déterminent le pronostic à long terme, tout en adaptant l’intensité des interventions à la situation de chacun. 

Référence:
Management of type 2 diabetes, 2026. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia, 2 octobre 2026. DOI: 10.1007/s00125-026-06855-7