SMARTEST : dapagliflozine ou metformine, quel choix au début du diabète?
CONGRÈS EASD Les bénéfices cardio-rénaux des inhibiteurs de SGLT2 ont transformé le traitement du diabète de type 2. Faut-il pour autant leur donner la priorité dès les premiers stades de la maladie? Présentée à l’EASD 2026, l’étude SMARTEST confronte directement la dapagliflozine à la metformine, avec pour enjeu la prévention des complications à long terme.
La metformine reste un traitement initial de référence du diabète de type 2. Les bénéfices des inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) sur les événements cardio-rénaux ont toutefois modifié les choix thérapeutiques, notamment en cas d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique. Mais peut-on transposer ces résultats aux personnes dont le diabète vient d’être diagnostiqué et qui ne présentent pas de maladie cardio-rénale majeure? La réponse exige davantage qu’une comparaison de l’HbA1c: c’est la capacité à prévenir les complications qui doit être examinée. L’essai suédois SMARTEST a précisément été conçu pour répondre à cette question.
Une étude pragmatique, au plus près des soins courants
SMARTEST est un essai randomisé, multicentrique et ouvert, avec évaluation des critères de jugement en aveugle. Conduit dans 36 centres suédois, principalement en première ligne, il a inclus 2 072 adultes dont le diabète de type 2 avait été diagnostiqué depuis moins de quatre ans, sans maladie cardiovasculaire ou rénale majeure connue. Les participants ont été répartis entre dapagliflozine à 10 mg par jour et metformine à dose individualisée, de 1 000 à 3 000 mg par jour. Le suivi moyen a été de 3,8 ans.
Le suivi s’est essentiellement déroulé dans les soins habituels, les événements cliniques étant recueillis dans les registres nationaux suédois. Cette approche permettait d’étudier l’efficacité des deux stratégies dans des conditions proches de celles rencontrées par les médecins, tout en limitant les visites propres à un essai classique.
À l’inclusion, l’âge moyen était de 61,2 ans, 39 % des participants étaient des femmes et près des deux tiers présentaient une hypertension artérielle. Le diabète était récent, mais les patients n’étaient pas tous naïfs de traitement: environ 29 % étaient naïfs de traitement, tandis que les autres étaient déjà traités par une seule molécule, presque toujours la metformine. Il s’agissait donc d’une comparaison de stratégies précoces, et non exclusivement d’une initiation au diagnostic.
Le critère principal réunissait la mortalité toutes causes confondues, les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, l’insuffisance cardiaque et l’apparition ou l’aggravation de complications microvasculaires rénales, oculaires ou touchant les pieds. Ce critère composite visait à apprécier la protection clinique globale plutôt que la seule diminution de la glycémie.
Des résultats proches, sans preuve d’équivalence
Au terme du suivi, 846 événements relevant du critère principal ont été rapportés, dont 425 dans le groupe dapagliflozine et 421 dans le groupe metformine. La comparaison n’a montré aucune différence statistiquement significative (HR: 1,04 ; IC à 95 % : 0,90–1,18 ; p = 0,61). Il faut néanmoins distinguer cette absence de différence significative d’une démonstration formelle d’équivalence, qui aurait nécessité un autre cadre méthodologique.
Les analyses des différentes composantes du critère principal n’ont pas révélé de différence significative entre les traitements. Il en allait de même des analyses réalisées selon certaines caractéristiques initiales, notamment l’âge, le sexe et la durée du diabète. Ces observations confortent le résultat global, sans permettre d’affirmer que les deux stratégies ont exactement les mêmes effets dans tous les sous-groupes.
L’interprétation de ces résultats doit toutefois tenir compte de la nature des événements observés. La majorité concernait des complications microvasculaires, tandis que les événements cardiovasculaires majeurs et les décès étaient relativement peu nombreux. Ces observations ne remettent pas en cause les bénéfices cardiorénaux des iSGLT2, démontrés dans d’autres populations, notamment chez les patients présentant une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique. 
Des profils de tolérance à considérer
Au-delà du critère principal, la glycémie, le poids et la pression artérielle ont évolué de manière globalement comparable dans les deux groupes. Les événements indésirables graves ont été observés chez 18,2 % des patients recevant la dapagliflozine et 19,8 % de ceux recevant la metformine. Les interruptions de traitement liées à des effets indésirables étaient en revanche plus fréquentes sous dapagliflozine: 9,5 % contre 4,9 %, les infections génitales fongiques constituant notamment une cause identifiée.
Ces résultats montrent l’importance de prendre en compte la tolérance dans un traitement appelé à durer plusieurs années. Au-delà des données d’efficacité, l’acceptabilité du traitement, les comorbidités et les possibilités de suivi doivent entrer dans la décision.
Le consensus ADA/EASD 2026 encourage une utilisation plus précoce des iSGLT2, potentiellement dès le diagnostic, en tenant compte notamment du risque cardiovasculaire et rénal.
Une première ligne guidée par le profil du patient
Chez les patients présentant un diabète de type 2 récent, sans atteinte cardiovasculaire ou rénale majeure connue, SMARTEST apporte de nouvelles données comparatives sur la dapagliflozine et la metformine. L’absence de différence significative sur le critère principal ne démontre pas l’équivalence des deux traitements, mais souligne l’importance d’adapter le choix thérapeutique au profil clinique et au risque cardiorénal de chaque patient.
Cette approche rejoint le consensus ADA/EASD 2026, qui encourage une utilisation plus précoce des iSGLT2, potentiellement dès le diagnostic, en tenant compte notamment du risque cardiovasculaire et rénal. La metformine conserve ses atouts en matière de contrôle glycémique, de faible risque d’hypoglycémie en monothérapie et de coût, tandis que les bénéfices cardiorénaux de la dapagliflozine restent établis dans les populations où ils ont été démontrés.
Les résultats principaux de SMARTEST contribuent néanmoins à mieux définir la place des différentes stratégies thérapeutiques dès les premiers stades du diabète de type 2.
Références:
1. Eriksson JW, Fanni G, Lundqvist MH, et al. SGLT2 inhibitor or metformin as standard treatment in early-stage type 2 diabetes? Baseline data in SMARTEST, a novel, decentralised, register-based randomised trial on prevention of diabetic complications. Diabetes Obes Metab. 2026;28(2):1327-1338. doi:10.1111/dom.70320.
2. Uppsala University. SMARTEST: First results from the study. Département des sciences médicales, mise à jour du 2 octobre 2026. https://www.uu.se/en/department/medical-sciences/research/research-groups/clinical-diabetes-and-metabolism/smartest
3. Results of the SMARTEST trial: Should metformin be replaced by SGLT2 inhibition as first-line treatment in type 2 diabetes? 62nd EASD Annual Meeting, Milan, 2 octobre 2026. EASD 2026.