Chronische sinusitis, het ziektebeeld

Sinusitis verwijst naar inflammatie van neus en sinussen. Men spreekt van chronische sinusitis als klachten gerelateerd aan inflammatie van neus en sinussen aanwezig zijn gedurende twaalf weken aan één stuk of langer.

Chronische sinusitis kan zich voordoen met of zonder neuspoliepen. Mogelijke klachten omvatten neusverstopping, neusloop, slijmafscheiding naar de keel, hoofdpijn, pijn of een drukgevoel in het gezicht, tandpijn en verminderde reukzin. Het klinisch beeld is heterogeen. Sommige patiënten vermelden hoofdzakelijk neusverstopping en slijmvorming, terwijl andere vooral klagen van hoofdpijn en reukverlies. In ernstige gevallen is het volledige spectrum aan klachten prominent aanwezig. Afgenomen reukzin is er niet altijd, maar wel bij een meerderheid van de patiënten. Volledige uitval van de reukzin in een context van klachten die typisch zijn voor chronische sinusitis, is sterk suggestief voor de aanwezigheid van neuspoliepen.

"Chronische sinusitis moet worden onderscheiden van allergische rhinitis", zegt prof. Valérie Hox (dienst NKO, Cliniques Universitaires Saint-Luc). "Hoofdpijn en verlies van reukzin zijn bij allergische rhinitis afwezig of staan althans niet op de voorgrond. De patiënt klaagt veeleer van waterige neusloop en jeukende ogen." Daarnaast onderscheidt men recurrente sinusitis, gekenmerkt door meerdere episoden van sinusitis per jaar. In tegenstelling tot typische chronische sinusitis, kunnen onder andere anatomische afwijkingen zoals een afwijkend neustussenschot of obstruerende sinuscellen de oorzaak zijn van deze recurrente sinusitis (zie ook verder, onder Pathogenese).

Globaal bedraagt de prevalentie van chronische sinusitis in Europa 10% van de bevolking, met variaties naargelang de regio: 5 tot 6% in Scandinavië, zo'n 18% in België - luchtvervuiling, verschillen in voedingspatronen en levensgewoontes liggen mogelijk aan de basis van dit verschil. Chronische sinusitis mét neuspoliepen komt voor bij 2 tot 4% van de bevolking: men schat dat 4% neuspoliepen heeft, maar niet alle patiënten vertonen voldoende symptomen om een arts te consulteren. Chronische sinusitis ontstaat meestal op volwassen leeftijd, maar kan in zeldzamer gevallen ook voorkomen bij kinderen en adolescenten.

Pathogenese blijft duister

De pathogenese van chronische sinusitis, al dan niet met neuspoliepen, is ver van opgehelderd. "Dat verklaart waarom wij vaak het antwoord schuldig moeten blijven als een patiënt ons vraagt waarom hij chronische sinusitis met of zonder neuspoliepen heeft", meldt prof. Peter Hellings (dienst NKO, UZ Leuven). Het ziet er overigens naar uit dat bij chronische sinusitis mét en zonder neuspoliepen twee verschillende pathogenetische mechanismen aan het werk zijn.

In ieder geval wordt er gedacht in de richting van een samenspel van genetische en omgevingsfactoren waaronder allergie en blootstelling aan buitenlucht met hoge concentraties fijn stof of vluchtige, irriterende substanties gebruikt in de werksfeer. Andere factoren zijn de samenstelling van het neusmicrobioom: Staphylococcus aureus kan hier een rol spelen, maar ook andere microbiële triggers, zoals een schimmelinfectie. Recente gegevens vermelden daarnaast voedingsfactoren en zelfs het darmmicrobioom, dat mogelijk de hand heeft in het ontstaan en persisteren van luchtweginflammatie. Deze gegevens moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd, omdat correlatie niet noodzakelijk wijst op een causaal verband.

Prof. Philippe Gevaert (dienst NKO, UZ Gent) formuleert een hypothese rond het ontstaan van neuspoliepen: "Neuspoliepen groeien op de meest kwetsbare plaatsen van de sinussen: ter hoogte van de lamina cribrosa in het dak van de sinussen (dus op de grens tussen de sinusholte en de schedelbasis) en tegen de lamina papyracea, of de flinterdunne, laterale wand van de sinus ethmoideus, die de scheiding vormt met de orbita. Vandaar de hypothese dat neuspoliepen eigenlijk een beschermingsmechanisme zijn. Ze zitten immers vol immuuncellen. Het is redelijk te veronderstellen dat het slijmvlies van neus en sinussen op een bepaald ogenblik wordt beschadigd door één of andere vorm van agressie, zoals een virale infectie in combinatie met omgevingsfactoren, bijvoorbeeld allergenen of irritantia in de werksfeer. Dit is een eerste niveau waarop genetisch bepaalde kwetsbaarheid kan meespelen: niet bij iedereen zal de barrièrefunctie van het neus- of sinusslijmvlies door deze agressoren verstoord worden. Hoe dan ook, als reactie op de verstoorde barrièrefunctie maakt het lichaam neuspoliepen aan. De vraag rijst echter waarom die niet verdwijnen zodra bijvoorbeeld de virale infectie geklaard is. Hier komen naast genetische voorbeschiktheid ook onderhoudende factoren in beeld. Dat kan bijvoorbeeld professionele blootstelling aan irriterende stoffen zijn, maar ook de al hogervermelde Staphylococcus aureus. Kolonisatie van het neusslijmvlies met deze bacterie vindt men bij 30% van de algemene bevolking, maar bij patiënten met neuspoliepen bereikt het cijfer 60 tot 80%. Staphylococcus zou de inflammatie in neus en sinussen onderhouden, waardoor de poliepen blijven bestaan."

Diagnose

De diagnose chronische sinusitis mag worden gesteld als minstens twee van de hogergenoemde klachten aanwezig zijn en als het onderzoek van de neus een suggestief beeld oplevert: gezwollen neusslijmvlies en inflammatie ter hoogte van de monding van de sinussen in de neus. De neus kan worden onderzocht met anterieure rhinoscopie, maar de meest betrouwbare techniek is neusendoscopie. Bij twijfel bij neusendoscopie kan eventueel beeldvorming meer informatie geven.

"Het is belangrijk de diagnose niet te missen", zegt prof. Hellings. "We weten dat veel astma- en COPD-patiënten ook chronische rhinitis hebben. De arts kan bij hen het best niet alleen op de longproblematiek focussen, maar ook aan chronische inflammatie van de sinussen denken als er suggestieve klachten bestaan. De motivatie daarvoor is tweeledig: dankzij een adequate behandeling van chronische sinusitis doet men niet alleen de daaraan verbonden klachten wijken, maar worden ook astma en COPD beter onder controle gebracht."

Als een patiënt zich aanmeldt met klachten die suggestief zijn voor chronische sinusitis, is het zaak zorgvuldig te vragen naar professionele blootstelling aan vluchtige irriterende stoffen, allergie en klachten die kunnen wijzen op astma of COPD. "Patiënten weten niet altijd goed of een moeilijke ademhaling tijdens de nacht van de bovenste of de onderste luchtwegen komt, of van beide samen", stelt prof. Gevaert vast. "Eventueel kan een longfunctieonderzoek nuttig zijn." Ook allergietests, als die niet al eerder werden uitgevoerd, maken deel uit van het nazicht.

Wat is de rol van het bloedonderzoek? "Chronische sinusitis zonder neuspoliepen gaat vaak gepaard met een neutrofiele ontstekingsreactie (type 1 inflammatoire respons). Maar bij patiënten met chronische sinusitis en neuspoliepen ziet men vaak in het bloed een stijging van het aantal eosinofielen en van IgE (type 2 inflammatoire respons). Deze laatste bevindingen zijn voor de arts dus een hint om aan neuspoliepen te denken", aldus prof. Gevaert. "Ik geef nog mee dat er bij die patiënten met gestegen eosinofielen en IgE vaak ook late-onset astma en/of aspirineovergevoeligheid bestaat. Men kan hier spreken van een cluster." De verdere relevantie hiervan wordt besproken in het volgende artikel.

"Beeldvorming met CT-scan is niet meteen aan de orde in de eerstelijnsgeneeskunde, tenzij er alarmsymptomen aanwezig zijn: hevige unilaterale hoofdpijn, koorts, neurologische uitval of oogsymptomen", sluit prof. Hox het hoofdstuk over de diagnosestelling af. "In de tweedelijnszorg wordt een CT-scan alleen aangevraagd bij twijfel omtrent diagnose en bij moeilijk behandelbare patiënten bij wie heelkunde wordt overwogen."