P-waarden : van fraudedetectie naar zorgrantsoenering
Een nieuwe wet laat de ziekenfondsen zorgverleners die meer of duurdere prestaties dan gemiddeld aanrekenen, opsporen. De P-waarden in de tandheelkunde tonen aan dat een dergelijk instrument voor budgetbeheersing uiteindelijk tot zorgrantsoenering zal leiden.
Stan Politis, voorzitter FMS, bestuurslid BVAS
Minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke kondigde een tijd geleden aan dat er via variabele administratiekosten (VARAK) voor een totaalbedrag van 250 miljoen euro besparingen zouden plaatsvinden bij de ziekenfondsen – te beginnen met 25 miljoen in 2026, 50 miljoen in 2027, 75 miljoen in 2028, en oplopend tot 100 miljoen in 2029.
Deze besparingen zijn echter ‘voorwaardelijk’ en worden de ziekenfondsen alleen opgelegd als ze er niet in slagen de genoemde bedragen te recuperen bij zorgverleners.
Om de ziekenfondsen te doen slagen in hun ‘besparingsopdracht bij de zorgverleners’ (en dus te ontsnappen aan hen opgelegde besparingen – wat een façade) geeft een nieuwe Wet houdende diverse bepalingen inzake gezondheid - unaniem goedgekeurd door de partijen van de meerderheid – hen wapens in de vorm van art. 67-68-69-70. Het Intermutualistisch Agentschap (IMA) mag zorgverleners met een mogelijk afwijkend profiel identificeren.
Hoe dat gebeurt, staat als volgt in de tekst: “De criteria die kunnen wijzen op de handelingen zoals bedoeld in dit lid omvatten onder andere situaties waarin het volume of de totale kostprijs van welbepaalde door de zorgverlener aangerekende prestaties of voorschriften significant afwijkt van het statistisch gemiddelde, of situaties waarin het hoge volume of de hoge totale kostprijs van deze welbepaalde prestaties of voorschriften niet onmiddellijk op een af doende wijze kan worden verantwoord, of situaties waarin een vaststelling of redelijk vermoeden bestaat dat de zorgverlener de toepasselijke wettelijke of reglementaire vereisten, de regels van de goede medische praktijkvoering of de geldende reglementaire aanrekendrempels niet naleeft.”
P-waarden
Dergelijke 'aanrekendrempels' bestaan al meer dan een decennium in de tandheelkunde. Bij Koninklijk Besluit van 2 juni 2015 kreeg elke tandheelkundige prestatie (artikel 5 van de nomenclatuur) een wegingscoëfficiënt, de zogeheten "P-waarde".
P-waarden zijn in het leven geroepen om gevallen van fraude te detecteren en te beteugelen. Zorgverleners hadden nog steeds de kans om zich te verantwoorden.
Om te voorkomen dat een (beperkte) groep tandartsen onrealistisch veel prestaties attesteerde, werden maximumgrenzen aan het totaal van geattesteerde P-waarden per tandarts ingevoerd: 5.000 P per kalendermaand; 13.000 P per kwartaal; 46.000 P per kalenderjaar.
Door de cumulatieve, glijdende werking van deze grenzen ligt de praktische werkbare bovengrens echter een stuk lager, rond ongeveer 3.800 P per maand. Wie de drempels overschreed, riskeerde controle door de DGEC en moest bij gebrek aan een afdoende individuele verklaring voor de overschrijding het bedrag van de overschrijding terugbetalen, eventueel vermeerderd met een boete.
Deze maatregel was in het leven geroepen om gevallen van fraude te detecteren en te beteugelen. Zorgverleners hadden nog steeds de kans om zich te verantwoorden. Dat bleek nuttig bij bepaalde profielen, bv. narcodontie. P-waarden bij kinderen worden hoger ingeschat, omdat de behandeling van een kind met een te behandelen tand langer duurt dan alleen de behandeling van de tand. Onder narcose valt echter de factor ‘kind’ weg, en hoeft men enkel de tand te behandelen. Deze overschrijdingen waren echter geen fraude, wel integendeel.
'Redelijk vermoeden'
Een dergelijke individuele verantwoording voor het overschrijden van een drempel is sinds de goedkeuring van de Wet Diverse Bepalingen, verleden tijd. Vanaf nu kan het IMA het volledige profiel van de zorgverlener, mét diens identiteit, onmiddellijk delen met de andere ziekenfondsen én de DGEC zonder dat er “vaststellingen” nodig zijn. Een ‘redelijk vermoeden’ volstaat op basis van het facturatiegedrag van een zorgverlener.
Waar ligt de winst voor het RIZIV en de ziekenfondsen? Momenteel hangt de recuperatie van bedragen af van enerzijds vaststellingen door DGEC en anderzijds een veroordeling met een verzoek tot terugbetaling, al dan niet verzwaard met een administratieve boete. Dit is een a posteriori handhaving.
Het overschrijden van P-waarden op zich volstaat voor de automatische blokkering van verdere betalingen aan tandheelkundige zorgverstrekkers.
Door de Wet diverse bepalingen evolueert men naar een a priori handhaving, waarbij – naar goeddunken van de ziekenfondsen – zorgverleners worden onderworpen aan "un rejet à priori des prestations facturées". Uit de rapporten die we konden inzien van de nationale commissie tandartsen-ziekenfondsen zal het systeem als volgt in werking treden:
"Zodra de drempel van 46.000 P wordt overschreden, worden er geen aanvullende prestaties meer geaccepteerd door de verzekeringsinstellingen. De regelgeving stelt duidelijk dat 'per tandarts het totaal van de geregistreerde P-waarden niet meer mag bedragen dan 46.000 P voor een bepaalde periode van 1 kalenderjaar'. De tandarts wordt dan ook gemeld aan de DGEC. Als de tandarts een verklaring kan geven, bijvoorbeeld een factureringsfout, kunnen de verzekeringsinstellingen de tandarts 'deblokkeren'."
Hieruit blijkt duidelijk dat er een omkering is van de bewijslast: niet DGEC of ziekenfondsen moeten “vaststellingen” doen, maar de zorgverlener zal zijn gelijk moeten bewijzen (zelfs als hij niet over alle benodigde bestanden beschikt). Het overschrijden van P-waarden op zich volstaat voor de automatische blokkering van verdere betalingen aan tandheelkundige zorgverstrekkers.
De tandartsenbonden, waaronder VVT, melden dat bij de invoering van de P-waarden als uitgangspunt gold dat een overschrijding steeds individueel verdedigd kon worden, en nooit op zich als bewijs van fraude zou gelden. VVT meldt dat het IMA in een eigen rapport overigens aangeeft "dat een deel van de gerapporteerde gegevens waarschijnlijk registratiefouten bevat, die echter niet met zekerheid kunnen worden geïdentificeerd."
Wie bewaakt de bewakers?
Dat heeft de minister er niet van weerhouden om in de wet de zorgverlener geen weerwoord te geven voordat zijn gegevens openlijk worden doorgegeven aan alle ziekenfondsen en de DGEC. Terecht wijzen de tandartsen erop dat het IMA zowel rechter als partij is:
"De Algemene Vergadering van het IMA bestaat uitsluitend uit vertegenwoordigers van de ziekenfondsen, en de wettelijke partners in de Raad van Bestuur zijn het RIZIV, de FOD Volksgezondheid, de FOD Sociale Zekerheid en het KCE. Vertegenwoordigers van de beroepsgroepen wier gegevens verwerkt en geprofileerd worden, hebben in deze structuur geen stem — niet bij de opmaak van de architectuur van de gegevensverzameling, en niet bij de uitvoering ervan. Een instelling die zowel de methodologie bepaalt als de resultaten aanlevert waarop sancties kunnen volgen, zonder inspraak van de betrokken zorgverstrekkers zelf, mist een essentiële waarborg van evenwicht."
Er is geen controle op het IMA zelf: noch de Controledienst voor de Ziekenfondsen (CDZ), noch de Dienst voor Administratieve Controle (DAC) is hiervoor bevoegd.
Georganiseerde rantsoenering
Aangeklaagd kunnen worden op basis van een 'redelijk vermoeden' of op basis van een statistische afwijking, door een orgaan dat afhangt van organen die rechter en partij zijn, zonder een controlerende instantie. Daarbij wordt de aangeklaagde zelf niet op de hoogte gesteld dat zijn dossier rechtstreeks wordt doorgegeven aan alle ziekenfondsen en DGEC, zonder mogelijkheid tot weerwoord: hoe denkt u dat zorgverleners zullen reageren?
Inderdaad: defensief, om te vermijden dat het IMA de terugbetalingen opschort. De zorgverlener kan dat doen door de P-waarden nauwkeurig op te volgen, en terugbetaalde activiteit preventief te staken zodra de limiet in zicht komt. Concreet: een patiëntenstop, en overschakelen naar een ander type zorgactiviteit met niet-vergoede prestaties.
VARAK is een mooie façade, waarbij onder het mom van responsabiliseren van ziekenfondsen zorgverleners blootgesteld worden aan willekeur en een ongekend schrikbewind .
Façadepolitiek
De VARAK-handhaving is een mooie façade, waarbij zorgverleners onder het mom van responsabilisering van ziekenfondsen blootgesteld worden aan willekeur en een ongekend schrikbewind. Sectoren die nog geen P-, of M-, of K-waarden hebben, zijn gewaarschuwd.
Een eerste aanzet bij de artsen werd al gegeven door de DGEC, die stelt dat een kwaliteitsvolle raadpleging "minstens 20 minuten moet duren". Er was ook al een voorstel om een 'minimumduur' vast te stellen voor een bepaalde operatieve ingreep in de gynecologie opdat deze in aanmerking zou komen voor terugbetaling. Die laatste maatregel werd niet aanvaard in de NCAZ (medicomut).
Wat ooit begon om fraude te weren, wordt stilaan een instrument tot budgetbeheersing en uiteindelijk tot een instrument van zorgrantsoenering. En het publiek? Dat kan niet anders dan de stemming in de Kamer te aanvaarden.