Tularemie steekt opnieuw de kop op 

ZOÖNOSEN Tularemie is een zeldzame ziekte die opnieuw in opmars is in Europa. Niet enkel jagers lopen risico: steeds vaker wordt de ziekte veroorzaakt door alledaagse blootstelling, soms zelfs gewoon in de tuin. De diagnose wordt gesteld op basis van een grondige anamnese en een vroege PCR-test.

Tularemie is niet langer enkel een vergeten hoofdstuk in de ziektegeschiedenis van jagers en haasachtigen, maar een bedreiging die in de gaten moet worden gehouden. Dat is het onderwerp van de analyse die prof. Jean Cyr Yombi, hoofd van de afdeling interne geneeskunde en infectieziekten van de Cliniques universitaires Saint-Luc, voorstelde tijdens het 59ste congres van de AMUB (Association des Médecins anciens étudiants de l'Université libre de Bruxelles). De bijeenkomst was gewijd aan opkomende zoönosen.

In West-Europa laten de recente cijfers die prof. Yombi aanhaalde duidelijk een stijgende trend zien: meer dan duizend gevallen en meer dan tweehonderd ziekenhuisopnames in 2023, een aanzienlijke stijging ten opzichte van 2022.  
België blijft niet achter, met dertien geregistreerde gevallen in 2023, waarvan twaalf bevestigd. “We zien een geleidelijke toename in de loop der jaren”, bevestigt hij, eraan herinnerend dat ons land tien jaar geleden bijna geen gevallen meer meldde.

Context van de blootstelling

Op klinisch vlak zorgt de heterogeniteit van de types voor een zekere vertraging in de diagnose. Prof. Yombi maakt een onderscheid tussen de ulceroglandulaire (of gewoon glandulaire) vorm, de oculoglandulaire vorm, de orofaryngeale vorm en de pulmonale en tyfusachtige vormen. “De pulmonale vorm is uiterst ernstig”, benadrukt hij. “De tyfusvorm kan zich daarentegen presenteren met gewone koortsverschijnselen, soms met niet-bloederige diarree.” De symptomen (koorts, keelontsteking, lymfeklierzwelling, longontsteking) zijn niet specifiek, vandaar dat het noodzakelijk is om de precieze epidemiologische context te kennen.

Die context reikt veel verder dan alleen bossen. De Belgische casussen hebben verschillende situaties van blootstelling aan het licht gebracht: beten van mollen of teken, wonden opgelopen in jachtgebieden, contact met uitwerpselen van knaagdieren, het behandelen van een everzwijnenhuid, ... “Het kan zelfs in onze tuinen gebeuren”, zegt prof. Yombi, verwijzend naar een reeks gevallen in dezelfde tuin in de provincie Limburg. Daarom is waakzaamheid geboden bij risicovolle beroepen en hobby's: jagers, dierenartsen, dierenverkopers, boswachters.

'Er is geen overdracht tussen mensen'

Preventieve maatregelen

De veroorzaker van de ziekte, Francisella tularensis, is een intracellulaire Gram-negatieve coccobacillus, wat bepalend is voor de keuze van de actieve moleculen. “Er zijn antibiotica nodig met intracellulaire werking”, vat prof. Yombi samen, waarbij hij fluorochinolonen en doxycycline noemt. "Als u mij vraagt wat het beste antibioticum is, kies ik voor doxycycline. Ik vind aminoglycosiden toxisch en hun doeltreffendheid begint ter discussie te staan, hoewel ik toegeef dat ze kunnen helpen, vooral bij ernstige vormen aan de start van de behandeling." Bij gebrek aan robuuste gerandomiseerde studies blijven de duur van de behandeling en mogelijke combinaties in de praktijk een kwestie van expertise en collegiale discussie.

De preventieboodschap is duidelijk en geruststellend. “Er is geen overdracht tussen mensen”, bevestigt hij. De clusters binnen families wijzen op een gemeenschappelijke blootstelling en niet op een overdracht van persoon tot persoon. Aangezien er geen vaccin tegen tularemie bestaat, zijn eenvoudige preventiemaatregelen nodig: handhygiëne, handschoenen en maskers afhankelijk van de activiteit, voorzichtigheid met kadavers en stoffige bodems. Antibiotische profylaxe kan per geval worden overwogen, vaak bij mensen met een zeer hoog risico.

Alarmsignalen

Welke symptomen moeten een arts aan tularemie doen denken? "Als er geen reactie is op klassieke antibiotica, zoals amoxicilline, moet dat aanleiding zijn om de anamnese uit te diepen en informatie in te winnen over het beroep, de hobby's, eventuele blootstelling aan dieren, mogelijk contact met vervuild water of stof...  Kortom, bij een langdurige ulceratie met atypische lymfeklierzwelling, een faryngitis die niet op de behandeling reageert, ernstige ademhalingsproblemen of pseudo-abdominale symptomen, moet er twijfel ontstaan en moet er documentatie worden verzameld, een PCR-test en histologie worden aangevraagd en de antibioticatherapie snel worden aangepast."

Bij immuungecompromitteerde patiënten is extra waakzaamheid geboden. Tot slot pleit de huidige epidemiologische situatie in Europa voor een gewenning van clinici aan deze opkomende zoönose. Het gaat er niet zozeer om meer tests uit te voeren, maar om de anamnese te verfijnen, vroegtijdig een PCR-test uit te voeren en te kiezen voor een intracellulair actief antibioticum. “Het minimum dat we moeten weten, kan in een paar woorden worden samengevat: context, vermoeden, monsterafname, aangepaste behandeling”, vat prof. Yombi samen.