Uit de artsentas gevallen

De normale patiënt

De ‘normale patiënt’ bestaat overal, behalve daar waar zorg wordt verleend. Hij spookt rond in klinische studies, richtlijnen en statistische modellen, maar laat zich opvallend zelden zien in de wachtzalen.

Dat is ook niet zo verwonderlijk: hij stapelt hoogst onwaarschijnlijke kwaliteiten op. Een goede erfelijke aanleg, een voorbeeldige levensstijl, geen comorbiditeiten, zeer weinig medicatie, geen verslavingen, een feilloze therapietrouw en een spontane vertrouwensband met de medische wetenschap. Als intellectuele constructie en methodologisch hulpmiddel zegt dit wellicht meer over de manier waarop de geneeskunde over zichzelf denkt, dan over de patiënten die zij beweert te behandelen.

Methodologisch ideaal

Verre van een kwaadaardige illusie heeft deze ideale patiënt nochtans een duidelijke functie: hij stelt onderzoek in staat betrouwbare modellen, heldere vergelijkingen en propere curves te bouwen. In de praktijk behandelen wij zelden “normale” mensen; wij behandelen verhalen, gewoonten, comorbiditeiten, biografieën. Elke patiënt is een ecosysteem, en een ecosysteem is nooit een laboratorium.

De echte patiënt leeft — en dat is nu net het probleem. Hij leeft in een omgeving vol vervuiling, stress, ultrabewerkte voeding en sociale druk. Hij rookt af en toe wanneer het leven te zwaar wordt, vergeet zijn pillen op marktdagen en consulteert laat — vaak te laat. Elke patiënt vormt op zich een casus, ver verwijderd van de netjes geselecteerde cohorten en profielen van grote studies. Ver van het model, maar het is hij die wij behandelen.

‘Normaliteit’ is geen biologische toestand, maar een constructie: tegelijk een gezondheidsideaal en een statistisch gemiddelde van een welbepaalde populatie, op een welbepaald moment. In klinische studies wordt die normaliteit nog verder ingesnoerd door drempels die extreme leeftijden, multipathologie of een veelheid aan behandelingen uitsluiten. Als studie-ideaal is de daaruit voortvloeiende normale patiënt een wiskundig compromis tussen veronderstelde gezondheid, laag risico en hoge observeerbaarheid — ver verwijderd van de complexe, vaak chaotische trajecten van eerstelijnspatiënten.

Een nuttige, maar riskante fictie

We weten echter hoezeer deze selectie de externe validiteit van resultaten beïnvloedt. Studieprotocollen nemen bij voorkeur de eenvoudigste, stabielste kandidaten op, met zo weinig mogelijk bijkomende aandoeningen of medicatie. De effecten die op dit ideale substraat worden gemeten, moeten vervolgens worden vertaald naar klinische situaties die veel complexer zijn.

De clinicus besteedt zijn tijd dan ook aan extrapoleren, aanpassen, wegen en vertalen — en aan het toepassen van kennis die is geproduceerd op hypothetische patiënten en patiënten die wel bestaan maar als 'abnormaal' worden beschouwd. De normale patiënt verschijnt zo als een conceptueel personage dat een ideale maar ontkoppelde geneeskunde onthult: een transparant, controleerbaar lichaam, ontdaan van complexiteit en onzekerheid. Via hem droomt de geneeskunde van een wetenschap van constanten, eerder dan van een praktijk van singulariteiten. De kliniek herinnert ons er echter hardnekkig aan dat zorg meer inhoudt dan het terugbrengen naar een norm; het gaat over het omgaan met onherleidbare variaties.

"Soms, op moeilijke avonden, geconfronteerd met de kloof tussen de ideale patiënt en onze eigen patiëntenpopulatie, vragen we ons af: hoe kan men arts zijn met echte patiënten?"

Er blijft een vraag hangen: door onze studies steeds verder af te stemmen op deze ideale patiënt, lopen we dan niet het risico om alle anderen als problematisch te zien? De multipathologische patiënten, de therapie-ontrouwen, de angstigen, zij die onze diagnoses in vraag stellen — worden zij niet de “slechte” patiënten van een systeem dat normen toepast die voor iemand anders zijn ontworpen?

Wanneer polyfarmacie ontspoort

Alsof het nog niet ingewikkeld genoeg was, komt daar ook nog de problematiek van polyfarmacie bij. Voor de ideale patiënt uit onze studies wordt een ideale behandeling voorgeschreven: doelgericht en enkelvoudig. Helaas staan we daar in de dagelijkse praktijk ver vanaf.

Geconfronteerd met therapeutische richtlijnen, die zonder probleem twee of drie antidiabetica, één of twee cholesterolverlagers, twee of drie antihypertensiva en/of een antidepressivum aanbevelen, raken we verstrikt in aannames terwijl we pogen te begrijpen hoe elk molecuul zijn 'eigen' aandoening terugvindt, welke metabole routes het volgt, welke interacties ontstaan en hoe de concurrentie om cellulaire receptoren plaatsvindt.

Het is vandaag mode om ironisch te doen over het gebruik van de antieke Theriak, het apothekersbrouwsel uit lang vervlogen tijden, waarvan de bereiding meer dan anderhalf jaar vergde en dat resten van tientallen ongebruikte remedies en diverse ingrediënten mengde — wijn, honing en opium inbegrepen. Soms, op moeilijke avonden, wanneer we worden geconfronteerd met de kloof tussen de ideale patiënt en onze echte patiënten, en het contrast tussen de richtlijnen van een “passend” voorschrift en hun complexe behandelingen die aan de oude Theriak doen denken, vragen we ons af: "Hoe kan men arts zijn met echte patiënten?"