Naar een wereld zonder diabetes type 1?

ENDOCRINOLOGIE Evolueren we (eindelijk) naar een wereld waarin diabetes type 1 (DT1) definitief tot het verleden behoort? Het is een vraag die we aan prof. Chantal Mathieu (dienst endocrinologie-diabetologie, UZ Leuven) voorleggen.

Pakweg iets meer dan een eeuw geleden stond de diagnose van DT1 gelijk aan een doodsvonnis en was er, in het beste geval, een overleving van zowat een jaar. Tot begin 1922 toen in een ziekenhuis in Toronto, de 14-jarige Leonard Thompson de allereerste toediening met insuline kreeg. Wat volgt is geschiedenis, de jongen overleefde en een van de uitvinders, Frederick Banting, ontving er de Nobelprijs voor geneeskunde voor. 

Insuline: behandeling zonder genezing

Sindsdien stond de wereld niet stil. Dierlijke insuline werd vervangen door biosynthetische insuline-analogen en tegenwoordig beschikken we over een gamma aan kort- en langwerkende insulines die met pennen of via een pompsysteem worden toegediend. De vroegere vingerprikken kunnen vervangen worden door subcutane glucosesensoren die op hun beurt kunnen communiceren met insulinepompen.

Dit alles betekende een enorme verbetering voor mensen die leven met DT1. Nochtans zijn we nog niet waar we moeten zijn: insuline is een behandeling maar geneest niet. Te veel insuline geeft hypoglycemie en te weinig kan een levensbedreigende diabetische ketoacidose (DKA) teweegbrengen. En de technologie is prachtig, maar niet feilloos.

Glucosesensoren kunnen foutieve meldingen geven, de infuusslangetjes van de pompen kunnen verstopt raken en hoe snelwerkend de nieuwste insuline ook is, het is nog steeds veel trager dan de natuurlijke insuline die door de bètacellen van de pancreas wordt gemaakt. Mensen met DT1 zijn nog steeds afhankelijk van de externe toevoer van insuline en nu ook in toenemende mate van technologie.

Nog steeds verhoogde mortaliteit

Zelfs in landen als het onze waar 97% van de DT1-populatie toegang heeft tot de beste zorg en technologie, is er nog steeds een significant verminderde levensverwachting. In België bedraagt de globale levensverwachting momenteel 82,7 jaar. Bij een kind dat op tienjarige leeftijd in 2025 de diagnose diabetes type 1 kreeg, is dat maar 68,6 jaar, wat een verlies van 14,1 jaren betekent.⁽¹⁾ Gelukkig zijn er vandaag opties om hier verandering in te brengen, leren we van prof. Mathieu. 

Niet van de ene dag op de andere 

Vier stadia

Om te beginnen benadrukt prof. Mathieu dat het belangrijk is om te beseffen dat diabetes type 1 ontstaat lang voordat de eerste symptomen opduiken. Vandaag onderscheiden we vier fasen in deze auto-immuunziekte (zie figuur).

- Stadium 1: twee of meer autoantistoffen tegen bètacellen zijn aanwezig, maar er is nog normoglycemie. 
- Stadium 2: twee of meer autoantistoffen met dysglycemie. 
- Stadium 3: twee of meer autoantistoffen en dysglycemie, met het ontstaan van symptomen. Externe insuline is nu nodig omdat de overblijvende bètacellen niet langer in staat zijn om aan de insulinebehoefte te voldoen.  
- Stadium 4: lang aanwezige DT1, doorgaans met een volledige insulinedeficiëntie. In dit stadium zijn zowat 70-75 % van de bètacellen vernietigd.⁽²⁾

Ziektemodificerende middelen

De eerste twee stadia kunnen zeer lang aanwezig zijn (soms tot twintig jaar) vooraleer er symptomen optreden, en hier ligt volgens prof. Mathieu een enorme kans om fundamenteel in te grijpen. Door de komst van ‘Disease Modifying Therapies’ kan de evolutie van stadium 2/3 naar 4 met ongeveer drie jaar worden uitgesteld. “Op dit ogenblik is teplizumab, een monoklonale antistof, goedgekeurd om gebruikt te worden in stadium 3, en ook in België kunnen we patiënten via een 'compassionate use'-programma behandelen. En er zijn nog een handvol andere veelbelovende moleculen in aantocht”, aldus prof. Mathieu.

Op de vraag of die drie jaar dan zoveel verschil maakt en of het de kostprijs waard is, reageert prof. Mathieu met: “Vraag dat dan maar eens aan de moeder van een kind met diabetes, of aan een kind van vijf dat doodziek in het ziekenhuis belandt en vanaf dan, dag in dag uit, op pad moet met zijn voorraadje insuline, dextrotabletten, glucosemeters of -sensoren, en pomp of pennen. En aan de ouders die vanaf die dag geen gewone nachtrust meer kennen. We vragen ons toch ook niet af of het de moeite waard is om het leven van iemand met borstkanker met drie jaar te verlengen?”

Belang van screening

We kunnen deze therapieën uiteraard pas inzetten als we weten wie DT1 heeft. “En mede daarom is screening zo ontzettend belangrijk”, aldus prof. Mathieu. De start van DT1 wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van auto-antilichamen. De vier meest courante zijn: insuline-antilichamen (IAA), GAD-65-antistoffen (GADA), IA-2-eiwit-antistoffen (IA-2A) en antilichamen tegen Zink transporter 8 (ZnT8A). Wanneer er twee of meer van deze auto-antilichamen aanwezig zijn spreekt men van de start van DT1 en is het risico op het ontwikkelen van symptomatische DT1 bijna 100%. 

“Maar op het ogenblik screenen we te weinig, we onderzoeken de eerstelijnsverwanten van gekende mensen met T1D, maar dit zou veel breder moeten. Idealiter zouden we alle kinderen en adolescenten moeten testen, maar het zou al heel mooi zijn als we de brede familie (naast broers en zussen, ook de neven, nichten, tantes, nonkels,…) zouden screenen. Samen met iedereen die aan een andere auto-immuunziekte lijdt zoals bv. coeliakie, want ook zij lopen een verhoogd risico.”

Overlijdens door DKA, ook in België 

“Niet alleen zouden we dan kunnen inzetten op het vertragen van de evolutie naar stadium 4, we zouden ook vermijden dat mensen met een DKA in het ziekenhuis terechtkomen. Want vergeet niet dat dit een levensbedreigende situatie is en dat er ook in België nog jaarlijks mensen aan overlijden omdat de diagnose DT1 te laat werd gesteld. Want sommige patiënten bieden zich met zeer aspecifieke klachten aan.”

Zo herinnert prof. Mathieu zich een jongen bij wie de enige klacht hoofdpijn was. Achteraf bleek dat het gevolg van hersenoedeem – en overdruk, maar daar denk je niet meteen aan wanneer een kind zich met hoofdpijn aanbiedt. Of dat meisje met een DKA waarbij in eerste instantie aan gastro-enteritis werd gedacht omdat er enkel maagklachten waren.

Verder geeft het screenen de mensen ook tijd. Tijd die broodnodig is om van de eerste schok van de diagnose te bekomen en om zich voor te bereiden op de dag dat er insuline zal moeten worden gebruikt.

“Tot slot weten we dat hoe langer we stadium 4 kunnen uitstellen hoe meer we het risico op langetermijncomplicaties verminderen. Iedere dag dat iemand nog zelf insuline produceert vermindert het risico op onder meer nefro- en retinopathie. Waarschijnlijk omdat de eigen productie de glucosevariabiliteit toch nog net iets beter onder controle houdt”, besluit prof. Mathieu.

Screeningsstrategie

“We weten dat er bij DT1 een genetische voorbeschiktheid is. Terwijl het levenslange risico op DT1 in de algemene populatie ongeveer 0,4-0,6% bedraagt, ligt dit bij eerstegraadsverwanten van mensen met DT1 zowat 5- tot 10-maal hoger. Een eerste selectie kan gebeuren van mensen met een verhoogd risico (op basis van verwantschap of genetische analyses) die men gaat screenen op antilichamen. Uiteraard is screenen in deze groep efficiënter dan in de algemene populatie, maar dan missen we al diegenen – toch ook een groot aantal – waarbij DT1 ontstaat zonder dat er een gekend familielid met de ziekte is. Om die reden groeit wereldwijd de consensus om te kiezen voor populatiegebaseerde screening”, aldus prof. Mathieu.

2x2x2

De ontwikkeling van bètacelgerelateerde autoantilichamen kent een duidelijke leeftijdsgebonden piek tussen de leeftijd van ongeveer negen maanden tot twee à drie jaar, waarna het risico geleidelijk afneemt. Doorgaans wordt screening op twee leeftijden aanbevolen: een eerste keer op twee tot vier jaar en een tweede maal op zes- tot achtjarige leeftijd, en gebruikt men de 2×2×2-strategie als criterium: twee of meer bètacelgerelateerde autoantilichamen, bevestigd in twee opeenvolgende staalafnames en met twee verschillende analysemethoden. Bij volwassenen is het ideale tijdstip om te screenen iets minder duidelijk en volstaat het om het tot één moment te beperken.⁽³⁾

Oproep tot actie

In Italië worden alle kinderen en adolescenten gescreend. In landen zoals Portugal en Slovenië liggen wetsvoorstellen op tafel die hetzelfde nastreven. Ook in ons land wordt hiervoor geijverd. Maar voordat het zover is, roept prof. Mathieu alle artsen op om alle (ook de verre) verwanten van een gekende type 1-patiënt en al de mensen met een andere auto-immuunaandoening alvast te verwijzen voor screening. Hiervoor lopen er momenteel verschillende initiatieven en kan men terecht op innodia.org en edent1fy.eu.

Een blik op de toekomst

Gaan we dan echt naar een wereld zonder diabetes type 1? “Waarschijnlijk wel”, denkt prof. Mathieu, “er zijn verschillende ziektemodificerende producten op komst die de evolutie nog langer gaan uitstellen. Daarenboven kunnen we nu uit stamcellen à volonté bètacellen maken, dit gecombineerd met technieken waarbij de bètacellen worden omkapseld na transplantatie, geeft hoop. En ik hoop dit nog in mijn leven mee te maken”, besluit prof. Mathieu. 

Bronnen: 
1. Healthy Years | Breakthrough T1D Index; https:// www.t1d index.org. 
2. Starr L, Dutta S, Danne T, Karpen SR, Hutton C, Kowalski A. The Urgent Need for Breakthrough Therapies and a World Without Type 1 Diabetes. Diabetes Ther. 2025; 16(6):1063-76. 
3. Bonifacio E, Ziegler AG. Type 1 diabetes risk factors, risk prediction and presymptomatic detection: Evidence and guidance for screening. Diabetes Obes. Metab. 2025 ;27 Suppl 6:28-39.