Wetsontwerp laat Intermutualistisch Agentschap fraude opsporen
"Geen handhavingskader maar een schrikbewind"
Het Verzekeringscomité van het RIZIV kreeg maandag een ‘voorontwerp van wet houdende diverse bepalingen inzake gezondheid’ te zien. Het wetsontwerp geeft het Intermutualistisch Agentschap (IMA) de bevoegdheid om facturatie-, voorschrijf- en patiëntgegevens te koppelen om fraude, overconsumptie en ondoelmatige zorg op te sporen.
Zoals de benaming ‘wet houdende diverse bepalingen inzake gezondheid’ al laat vermoeden, gaat het om een potpourri-wet die onder meer de geneesmiddelenwetgeving, de financiering van patiëntenorganisaties en het wettelijk kader voor elektronische voorschriften wijzigt of vastlegt.
Voor artsen is vooral hoofdstuk 5 relevant. Dat wijzigt de programmawet (I) van 24 december 2002. "Om fraudeonderzoek op intermutualistische wijze wetgevend te verankeren, geeft men aan de verzekeringsinstellingen de mogelijkheid om aan de hand van de analyse van de verzamelde cijfers van het Intermutualistisch Agentschap acties te ondernemen bij fraude, overconsumptie, ondoelmatige zorg, enz.", luidt de toelichting bij het wetsontwerp.
IMA spoort indicaties van fraude op
De verzekeringsinstellingen kunnen momenteel alleen vaststellingen doen op basis van gegevens van hun eigen verzekerden. Volgens het wetsvoorstel zal het IMA, dat patiëntgegevens en facturatiegegevens van de zeven ziekenfondsen al aggregeert voor beleidsondersteunende analyses en onderzoek, dat ook mogen doen om eventuele fraude op te sporen.
Indicaties daarvoor omvatten onder andere "situaties waarin het volume of de totale kostprijs van welbepaalde door de zorgverlener aangerekende prestaties of voorschriften significant afwijkt van het statistisch gemiddelde, of situaties waarin het hoge volume of de hoge totale kostprijs van deze welbepaalde prestaties of voorschriften niet onmiddellijk op een afdoende wijze kan worden verantwoord, of situaties waarin een vaststelling of redelijk vermoeden bestaat dat de zorgverlener de toepasselijke wettelijke of reglementaire vereisten, de regels van de goede medische praktijkvoering of de geldende reglementaire aanrekendrempels niet naleeft."
Het IMA zal de resultaten van dergelijke analyses, met inbegrip van de identiteit van de betrokken zorgverleners, meedelen aan de ziekenfondsen en aan de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het RIZIV, die ze kunnen gebruiken in het kader van hun respectievelijke controlebevoegdheden. De resultaten moeten vergezeld zijn van een schriftelijke motivering waarin de weerhouden criteria of verhoogde risico’s zijn beschreven.
Bewijslast wordt omgekeerd
Volgens Stan Politis (BVAS) kantelen de ziekenfondsen zo volledig in de controlebevoegdheden van het RIZIV. Hij wijst erop dat het wetsontwerp niet alleen intentionele fraude viseert. Afwijkingen van een statistisch gemiddelde of een ‘vermoeden’ dat iemand vereisten, richtlijnen of aanrekeningdrempels niet naleeft volstaan al.
"Dit legt de basis voor een volledige willekeur want een ‘significante afwijking van een statistisch gemiddelde’ is nog geen definitie van een outlier", zegt Politis. "Een patiënt verdient geen gemiddelde behandeling maar de behandeling die voor hem het meest geschikt is."
"Het gaat bovendien niet om vastgestelde feiten maar om vermoedens, waarbij het aan de zorgverlener is om dat vermoeden te weerleggen. Kortom: het effent de weg voor volledig gratuite inbeschuldigingstellingen van artsen, zonder dat dit nog iets met fraude te maken heeft."
Politis wijst er ook op dat het IMA toegang heeft tot een brede waaier persoonsgegevens van de arts (RIZIV-nummer, beroepscode, locatie, periodes van arbeidsongeschiktheid van de zorgverlener zelf), naast gepseudonimiseerde patiëntgegevens en gedetailleerde verstrekkingsgegevens.
'Een schrikbewind'
"Wat in het ontwerp beschreven werd, kan niet meer een ‘handhavingskader’ genoemd worden, maar het instellen van een schrikbewind”, zegt Politis. “We twijfelen er niet aan dat er een bredere kruisbestuiving van controlebevoegdheden zal bestaan tussen instanties die voorheen elk apart opereerden — wat de cumulatieve controledruk op zorgverleners doet toenemen."
BVAS vroeg in het Verzekeringscomité om een duidelijk recht op voorafgaande kennisgeving en wederhoor vóór doorgifte van een profiel aan derden; een onafhankelijke toetsing van de gebruikte criteria/algoritmen vóór inwerkingtreding van deze wet; en een evaluatieclausule na 2 à 3 jaar werking, inclusief cijfers over het aandeel 'vals-positieve' profielen.
Het voorontwerp werd al voorgelegd aan de Raad van State. Die merkte in een advies van 4 juni 2026 op dat er "zorgvuldig op moet toegezien worden dat de vormvereiste, namelijk het raadplegen van het Verzekeringscomité, correct wordt afgehandeld." Dat is vandaag dus gebeurd.