Innovatie, niet overconsumptie, verklaart stijgende uitgaven
Permanente auditrapporten van het RIZIV zijn een onderschat juweel
De permanente auditrapporten van het RIZIV verzamelen de budgettaire gegevens van alle sectoren van het RIZIV. Ze bevatten een schat aan informatie om de evolutie van de uitgaven in de gezondheidszorg te begrijpen – wars van alle clichés over overconsumptie en ondoelmatigheid.
Dr. Stan Politis, voorzitter FMS, bestuurslid BVAS
Na het afsluiten van een boekjaar bezorgt het RIZIV een rapport aan de Algemene Raad, aan het Verzekeringscomité, aan de Commissie voor Begrotingscontrole en aan de minister. Deze 'permanente auditrapporten' brengen de uitgaven in alle sectoren van het RIZIV-budget bijzonder gedetailleerd in kaart. Het meest recente rapport telt maar liefst 1.275 pagina’s!
Deze rapporten worden vooral beleidsmatig bekeken, maar bevatten ook een schat aan inhoudelijke informatie over het gezondheidszorgsysteem. Laten we de cijfers tot leven brengen.
De mythe van de overconsumptie
Eerste vaststelling: het aantal verstrekkingen binnen de honoraria in de ziekteverzekering groeit met gemiddeld 1 à 1,5% per jaar (de Covid-periode buiten beschouwing gelaten). Die toename is perfect te verklaren door enerzijds de bevolkingsgroei, anderzijds de vergrijzing en de daarmee samenhangende stijgende zorgvraag. Er is dus puur in volume geen sprake van overconsumptie.
Wel is er een duidelijke shift van goedkopere naar duurdere verstrekkingen. Daardoor stijgen de uitgaven voor de ziekteverzekering sneller dan het aantal verstrekkingen.
Puur in volume is er geen sprake van overconsumptie.
De verklaring hiervoor is in de praktijk te vinden. De overheid wil graag dat artsen – statistisch bekeken – gemiddelde zorg verstrekken. Maar de individuele patiënt die een arts bezoekt, wil de beste zorg voor zijn zorgvraag. En de beste zorg is vaak duurdere zorg.
Voorbeelden van deze verschuiving zijn er in overvloed te vinden in het permanente auditrapport: invasieve verstrekkingen bij complexe aandoeningen, zeldzame ziekten, centralisatie van zorg voor borst-, pancreas-, en slokdarmkanker, hemato-oncologie, kinderoncologie, AYA…
Oncologie groeit fors
In oncologie is deze evolutie het duidelijkst. Aan de diagnostische zijde zijn dat de companion diagnostics, Next Generation Sequencing (groei naar bijna 20 miljoen euro uitgaven in enkele jaren tijd) en moleculaire biologie (in 1 jaar tijd van 9 naar 29 miljoen euro uitgaven).
Aan therapeutische zijde zien we een forse groei in de oncologische farmaceutische specialiteiten. Niet voor niets zijn de drie grootste ATC-klassen (Anatomical Therapeutic Chemical) qua uitgaven stuk voor stuk te vinden in oncologie en immunologie.
L01F (monoklonale antilichamen, o.a. oncolytica) groeiden tussen 2021 en 2025 met gemiddeld 11,4% per jaar, tot meer dan 1 miljard euro per jaar. L01E (proteïnekinase-inhibitoren) stegen in die periode met 6,4% per jaar, tot 0,5 miljard euro. De uitgaven voor L01X (overige cytostatica) namen alleen al in 2025 met +20,0% toe.
Verder is er ook een toename van uitgaven voor chirurgische oncologie (complexe orbita-chirurgie, complexe pancreas- oesofaguschirurgie, complexe thoraxchirurgie) en voor percutane ablatie onder CT-scanbegeleiding van nier-, long-, lever- en bottumoren.
De prijs van innovatie
De opsomming hierboven zegt misschien niet zoveel. Het Morse-rapport over de uitgaven voor geneesmiddelen biedt meer duidelijkheid:
“Over het geheel genomen bleef de klasse L01F de belangrijkste bijdrage leveren aan de ziekenhuisuitgaven voor oncologie, maar de structuur ervan veranderde snel: de eerste generatie antilichamen (pembrolizumab, nivolumab, daratumumab, rituximab, bevacizumab) behielden een aanzienlijk aandeel in absolute waarde, terwijl de groei intussen werd aangedreven door innovatieve therapieën – conjugaten, bispecifieke antilichamen en antilichamen van de nieuwe generatie – wat een ingrijpende herstructurering van het therapeutische landschap betekende.” (Morse-rapport 2024, p. 54).
Waar gaat dit over? Innovatie in oncologie situeert zich vandaag vooral in het vinden van nieuwe medicatie (of nieuwe indicaties) voor zeer specifieke subgroepen van patiënten met specifieke kankerkenmerken. Indien een patiënt aan de kenmerken voldoet, komt hij in aanmerking voor terugbetaling van een (zeer dure) oncologische behandeling.
Zo zijn er aanvragen voor terugbetaling voor zéér specifieke indicatiegebieden in de oncologie, die hooguit 84 patiënten per jaar betreffen – maar voor hen wel de 2-jaarsoverleving verdubbelen van 12% naar 24%.
Deze specifieke kankerkenmerken worden opgespoord met technieken zoals moleculaire biologie of Next Gen Sequencing. Deze innovaties drijven daardoor niet alleen de uitgaven voor farmaceutische specialiteiten omhoog, maar ook de uitgaven voor de voorafgaande diagnostiek.
Biosimilars als oplossing?
In de komende jaren vervallen tal van octrooien op dure oncologische medicatie. Een van de belangrijkste moleculen is Keytruda van MSD, dat sinds de lancering in totaal 140 miljard euro heeft opgebracht
Het einde van de bescherming door een octrooi, ook wel patent cliff genoemd, creëert normaal gezien ruimte voor goedkopere biosimilars en generieke geneesmiddelen op de markt.
Langer leven staat niet synoniem voor goedkopere gezondheidszorg.
Een biosimilar ontwikkelen is echter veel moeilijker dan het ontwikkelen van een generiek geneesmiddel; we spreken van een investering tussen 100 en 300 miljoen dollar. Het valt dus nog af te wachten voor welke oncologische medicatie biosimilars ontwikkeld zullen worden, en of deze in staat zullen zijn om het referentiegeneesmiddel te onttronen.
Bovendien zullen eventuele besparingen door de komst van biosimilars ongetwijfeld gecompenseerd worden door nieuwe innovaties in dit domein.
Innovatie zorgt ervoor dat wat eens een dodelijke aandoening was, nu een chronische aandoening wordt, zij het zolang men de dure medicatie blijft toegediend krijgen. Langer leven staat niet synoniem voor goedkopere gezondheidszorg.
Echt ‘curatieve’ medicatie die na één kuur tot volledige genezing leidt, is nog niet zo talrijk voorhanden (en is minder interessant voor de farmaceutische bedrijven…).
Andere innovaties
We zien dergelijke farmaceutische innovatie overigens niet alleen in de ziekenhuizen. Ook in de officina-apotheek nemen de uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen sterk toe, met name voor immunosuppressiva. Er is hier een duidelijke verplaatsing van complexe zorg naar extramuraal. Deze evolutie is medisch niet tegen te houden. Ook voor implantaten en invasieve medische hulpmiddelen nemen de uitgaven toe, met name op het gebied van hart- en vaatziekten.
Een herwaardering én herappreciatie van de ‘normale’ geneeskunde is dringend aan de orde.
De perfect verklaarbaar evolutie in uitgaven voor specifieke domeinen zoals oncologie en invasieve technologie mag niet doen vergeten dat er ook in ‘normale verstrekkingen’ innovatieve evoluties gebeuren. Maar voor deze verstrekkingen blijven de budgetten ongewijzigd.
Dat betekent dat innovatie en nieuwe ontwikkelingen gefinancierd moeten worden binnen een ongewijzigd honorarium. De reden is het befaamde artikel 35 §4 van de ZIV-wet, dat stelt dat alle kosten die rechtstreeks of onrechtstreeks verbonden zijn aan de uitvoering van een verstrekking, in het honorarium inbegrepen zijn.
Het is duidelijk dat dit spanningen op het terrein veroorzaakt, en leidt tot niet-vergoede prestaties omdat de officiële honoraria niet mee evolueren met de reële kosten. Een herwaardering én herappreciatie van de ‘normale’ geneeskunde is dan ook dringend aan de orde.