Therapeutische trends bij reuscelarteriitis
REUMATOLOGIE Hoewel reuscelarteriitis (RCA) of giant cell arteritis (GCA) vrij zeldzaam is, kan de ziekte leiden tot ernstige ischemische complicaties met irreversibele blindheid als gevolg. Op het meest recente EULAR-congres werden nieuwe behandelrichtlijnen voorgesteld. Tijd voor een gesprek met dr. Kasper Hermans, staflid reumatologie en systeemziekten in het UZ Brussel.
Dr. Hermans heeft zich in de klinische praktijk toegelegd op de optimalisatie van de diagnosestelling van GCA, en streeft daarnaast ook naar een uniforme en vooral zeer snelle aanpak met de juiste therapeutische keuze.
GCA-PMR-spectrum
GCA is de meest frequente systemische vasculitis van de middelgrote en grote bloedvaten. De ziekte komt vrijwel uitsluitend voor bij personen boven de vijftig jaar, de incidentie stijgt met de leeftijd en piekt tussen zeventig en tachtig jaar. Enerzijds is er de craniële vorm, waarbij vooral de zijtakken van de arteria carotis interna en externa betrokken zijn, anderzijds is er large-vessel GCA, waarbij de aorta en haar grote zijtakken zijn aangedaan. In de praktijk is er vaak overlap tussen beide types.
Daarenboven kampt zowat de helft van de patiënten met GCA ook met polymyalgia rheumatica (PMR) en omgekeerd vertoont 20% van de patiënten met PMR ook tekens van GCA. Hierdoor spreekt men tegenwoordig over GCA-PMR spectrum disease (GPSD).
Urgentie
“Vooral craniële GCA is een medische urgentie”, zegt dr. Hermans. “Patiënten met symptomen zoals nieuw ontstane hoofdpijn, kaakclaudicatio of visusklachten moeten binnen de 24 uur worden verwezen naar gespecialiseerde zorg. Onbehandeld ontwikkelt immers 15 tot 35% onder hen unilateraal visusverlies en zullen bij 50% op korte termijn beide ogen aangetast zijn.”
Op het EULAR-congres was een belangrijke boodschap dat deze patiënten best behandeld worden in expertisecentra. “Fast-tracktrajecten, waarbij patiënten snel worden gezien binnen een multidisciplinair zorgpad met toegang tot gespecialiseerde beeldvorming verminderen het risico op blindheid en kunnen hospitalisaties of de duur ervan beperken”, vult dr. Hermans aan. “Ook in het UZ Brussel werken we met zo'n fast-trackaanpak. Interessant is dat op EULAR ervaringen uit andere Belgische centra werden voorgesteld die aantonen dat met een goed georganiseerd fast-trackzorgpad patiënten sneller de juiste therapie krijgen.”
Glucocorticoïden als eerste stap
“Klassiek wordt zo snel mogelijk met glucocorticoïden gestart”, zegt dr. Hermans. “Wat een goede anti-inflammatoire werking geeft, maar het grote nadeel is de cumulatieve toxiciteit met complicaties zoals gewichtstoename, diabetes, verhoogd infectierisico, myopathie en osteoporose. Daarnaast zijn er neuropsychiatrische effecten zoals slapeloosheid, agitatie of zelfs psychose. Bij de oudere patiënt moeten we extra waakzaam zijn want verlies van spiermassa en functionele achteruitgang herstellen vaak niet volledig na afbouw van de corticosteroïden. Het doel blijft daarom om glucocorticoïden volledig te stoppen binnen 12 tot 18 maanden. Op het EULAR-congres werd daarbij het belang van glucocorticoïdsparende behandelingen benadrukt.”
Van steroïden naar gerichte therapieën
De nieuwe EULAR-richtlijn van 2026 beveelt dan ook het gebruik van tocilizumab, een interleukine-6 (IL-6)-receptor antagonist en upadacitinib, een januskinase (JAK)-inhibitor aan. Dit moet vooral overwogen worden bij recidiverende of refractaire ziekte en bij patiënten met een verhoogd risico op glucocorticoïdgerelateerde toxiciteit. De aanbevelingen steunen voornamelijk op de GiACTA-studie (tocilizumab) en de SELECT-GCA-studie (upadacitinib).
'Op het EULAR-congres werd benadrukt dat er veel sneller aan glucocorticoïdsparende behandelingen moet gedacht worden'
Relevante studieresultaten
In de GiACTA-studie werd tocilizumab vergeleken met placebo bij patiënten met nieuwe of recidiverende GCA, in combinatie met een glucocorticoïden-afbouwschema van 26 weken (tocilizumab- en placebogroep) of 52 weken (placebogroep). Het primaire eindpunt, sustained glucocorticoid-free remission na 52 weken, werd bereikt door 56% van de patiënten behandeld met tocilizumab tegenover 14 tot 18% in de placebogroepen, afhankelijk van het afbouwschema. De extensiestudie toonde echter dat ziekteactiviteit vaak terugkomt na stopzetting van de behandeling. Van de patiënten die na één jaar in remissie waren met tocilizumab trad na stopzetten van de behandeling bij 58% alsnog herval op.
Dr. Hermans duidt waarom deze gegevens zo van belang zijn: “In de GiACTA-studie werd voor het eerst aangetoond dat een biologisch geneesmiddel de uitkomst van GCA kan verbeteren, maar ook dat een behandelduur van een jaar vaak onvoldoende is. Dit staat in contrast met de huidige Belgische terugbetaling die voorlopig tot een jaar beperkt is.”
In tegenstelling tot de GiACTA-studie, konden in de recent gepubliceerde SELECT-GCA trial die upadacitinib met placebo vergeleek, ook patiënten met visusverlies worden geïncludeerd. Duurzame remissie op week 52 werd bereikt door 46% van de patiënten behandeld met upadacitinib tegenover 29% met placebo, ondanks een sneller glucocorticoïden-afbouwschema (26 versus 52 weken).
“Maar de extensiestudie toont opnieuw hoe chronisch deze aandoening is”, vult dr. Hermans aan. “Na stopzetting van upadacitinib trad frequent herval op (89% bij patiënten met recidiverende ziekte en 49% bij nieuw gediagnosticeerde GCA). Bij patiënten die de actieve behandeling verderzetten, bedroeg dit slechts 11% en 6%. Vanaf 1 juli 2026 wordt ook upadacitinib terugbetaald in België voor GCA, waarbij de terugbetaling na één jaar met een bijkomend jaar kan worden verlengd.”
Plaats van methotrexaat
Dr. Hermans: “Hoewel het effect kleiner is dan dat van tocilizumab of upadacitinib, blijft methotrexaat een zinvolle eerste optie bij patiënten met een verhoogd risico op steroïdtoxiciteit. In België speelt methotrexaat eveneens een belangrijke rol binnen de terugbetalingsvoorwaarden want voor zowel tocilizumab als upadacitinib moet de patiënt vooraf minstens drie maanden behandeld zijn met methotrexaat in een adequate dosis, tenzij er sprake is van intolerantie of een contra-indicatie.”
Paradigmashift
“Wellicht de belangrijkste boodschap van de afgelopen jaren,” besluit dr. Hermans, “is dat GCA steeds meer wordt beschouwd als een chronische inflammatoire aandoening met een hoog risico op herval na stopzetting van behandeling. Daarom zijn effectieve glucocorticoïdsparende behandelingen essentieel. Histologie en PET-beeldvorming tonen bovendien dat vaatwandinflammatie vaak jarenlang aantoonbaar blijft, zelfs bij klinische en biochemische remissie. Tot slot weten we dat het risico op aneurysmavorming en aortadissectie verhoogd blijft gedurende vele jaren na diagnose.”
Bron:
EULAR-aanbevelingen 2026 voor GCA. rheumnow.com/news/eular-2026-recommendations-pmr-gca-and-takayasu-arteritis