Antiretrovirale behandeling bij hiv: verhoogt overschakeling op INSTI het risico op diabetes?
Starten van een INSTI (integrase strand transfer inhibitor) bij patiënten met hiv die nog geen antiretrovirale behandeling krijgen, blijkt het risico op diabetes te verhogen. Deze nieuwe studie1 heeft onderzocht wat er gebeurt als hiv-dragers die al worden behandeld, overschakelen op een INSTI. De vorsers bespreken daarbij twee scenario’s: vervanging van een NNRTI en vervanging van een proteaseremmer door een INSTI. En de resultaten zijn niet oninteressant.
Een antiretrovirale behandeling kan metabole complicaties veroorzaken zoals gewichtstoename, lipohypertrofie en insulineresistentie. Bij de meeste personen die leven met hiv worden sinds 2015 antiretrovirale behandelingen met een INSTI aanbevolen als eerstelijnstherapie omwille van hun hoge virologische werkzaamheid.2 In enkele, maar niet alle studies uitgevoerd in het reële leven is een hogere incidentie van type 2-diabetes vastgesteld bij personen met hiv bij wie een behandeling met een INSTI werd gestart, dan met een andere eerstelijnstherapie.
Een behandeling met een INSTI veroorzaakt echter een sterkere gewichtstoename dan een behandeling met een NNRTI en een proteaseremmer, wat een belangrijke risicofactor voor type 2-diabetes is. Bij patiënten die al een antiretrovirale behandeling kregen, zijn tegenstrijdige resultaten gerapporteerd. Volgens enkele observatieonderzoeken verhoogt het gebruik van een INSTI het risico in die populatie, maar in andere is dat niet teruggevonden. Wat moeten we daar nu mee, wetende dat INSTI een hoeksteen zijn bij de antiretrovirale behandeling?
Hoger risico bij gebruik van een proteaseremmer
In een ‘target trial emulation’ hebben de vorsers uitgaande van 27 longitudinale cohortonderzoeken 13.071 personen met hiv (mediane leeftijd: 55 jaar) zonder diabetes geselecteerd die nog geen INSTI hadden gekregen en die werden behandeld met een NNRTI of een proteaseremmer sinds ≥ 180 dagen.
De mediane BMI bedroeg 26-27 kg/m² en circa een kwart van de patiënten was zwaarlijvig. Bij > 90% van de patiënten kon het virus worden onderdrukt. Bij 2.702 patiënten werd de NNRTI vervangen en bij 1.714 de proteaseremmer. Overschakeling van een proteaseremmer op een INSTI correleerde met een hogere incidentie van diabetes (aHR = 1,38). Overschakeling van een NNRTI op een INSTI correleerde met een licht verhoogd risico (aHR = 1,10).
Het risico was het hoogst tijdens de eerste twee jaar na vervanging van de proteaseremmer (HR = 1,67), maar niet na twee jaar (HR = 1,08). De risicostijging correleerde niet met de gewichtstoename die wordt gezien bij behandeling met een INSTI. Bij een sensitiviteitsanalyse van enkel de personen met hiv die tijdens het eerste jaar minder dan 5% waren aangekomen, correleerde overschakeling van een NNRTI op een INSTI niet met een hoger risico op diabetes (HR = 1,03). Overschakeling van een proteaseremmer op een INSTI correleerde met een hoger risico (HR = 1,37). Volgens een analyse van de verschillende integraseremmers (bictegravir, dolutegravir, elvitegravir, raltegravir) betreft het een klasse-effect.
De patiënt gedurende minstens twee jaar volgen
Het risico blijkt dus te verschillen naargelang een INSTI wordt voorgeschreven ter vervanging van een NNRTI of een proteaseremmer. Het betreft evenwel een observatieonderzoek dat mogelijk toch nog gebiast was en dat gebaseerd is op klinische gegevens. Die laatste weerspiegelen de therapietrouw en de aan- of afwezigheid van diabetes niet altijd even goed. Aangezien een antiretrovirale behandeling met een INSTI wordt aanbevolen, luidt het advies personen met hiv goed te volgen gedurende minstens twee jaar, ongeacht de evolutie van het gewicht.
Referenties:
1. Hwang YJ, et al. On behalf of the North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design of the International Epidemiologic Databases to Evaluate AIDS. Incident diabetes after switching to integrase strand transfer inhibitors in people with HIV in the USA and Canada: a cohort study. Lancet HIV 2026. doi:10.1016/S2352-3018(25)00335-2
2. Günthard HF, et al. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2016 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel. JAMA 2016; 316: 191–210