Herziene behandeladviezen voor centrale slaapapneu
ERS-CONGRES Frequente ademstops kunnen de slaap sterk verstoren. In de obstructieve variant van slaapapneu (OSA) is er een mechanische blokkade van de luchtwegen. Bij centrale slaapapneu (CSA) is er een ontregeling van de hersensignalen die de ademhaling sturen. Tijdens het ERS-congres vatte men de nieuwe inzichten in de aanpak van CSA samen.
De focus lag vooral op de statements die de European Respiratory Society onlangs uitbracht over de behandeling van CSA met adaptieve servoventilatie (ASV). ASV is een geavanceerde vorm van niet-invasieve beademing, die de drukondersteuning ademcyclus per ademcyclus aanpast om het ventilatiepatroon te stabiliseren.
Een aantal therapeutische aanbevelingen werden herzien en toegevoegd, op basis van recent onderzoek.
Volgens de geactualiseerde richtlijnen mogen we ASV vandaag breder inzetten in de behandeling van centrale slaapapneusyndromen. Ook een aantal alternatieve behandelopties voor CSA werden besproken, zoals chirurgie, een neurostimulator en de slaappositietrainer.
Complexe pathologie
Eén ding is zeker: de fysiopathologie van CSA is erg ingewikkeld en de onderliggende oorzaken ervan zijn multipel. Het behandelplan moet dan ook gepersonaliseerd worden in functie van de etiologie, zo begint prof. Winfried Randerath zijn betoog. Hij geeft les aan de universiteit van Keulen en is als pneumoloog gespecialiseerd in de slaapgeneeskunde.
Zo kan CSA gelinkt zijn aan aandoeningen zoals hartfalen, beroerte of zenuw- en spierziekten, die elk op hun manier de ademhalingscentra in de hersenen beïnvloeden en desorganiseren.
Ook medicatie, zoals opioïden, kunnen die hersensignalen onderdrukken. Daarnaast is er ‘treatment emergent central sleep apnea’ (TECSA), waarbij centrale ademhalingsgebeurtenissen optreden bij patiënten die behandeld worden met positieve luchtdruktherapie (PAP) voor obstructieve slaapapneu. Ook hoogteziekte kan nog CSA veroorzaken: de verlaagde zuurstofniveaus werken in op de chemoreceptoren en veroorzaken een onregelmatig ademhalingspatroon met hyperventilatie en centrale apneus. Tot slot is er de primaire of idiopathische vorm van CSA, waarbij de oorzaak ongekend blijft.
Populatie met hartfalen
De meest voorkomende oorzaak van CSA is hartfalen. Zowat 50% van de patiënten met hartfalen krijgt te maken met slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. In de helft van de gevallen gaat het om CSA (we spreken ook van Cheyne-Stokes-ademhaling).
Dit beïnvloedt de kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren, en kan invloed hebben op de overlevingskansen. “ASV is de meest effectieve behandeling voor centrale slaapapneu,” zegt prof. Randerath, “maar het gebruik ervan is al meer dan tien jaar ingeperkt, omdat uit een studie(1) was gebleken dat ASV de overlevingskansen van patiënten met hartfalen en een verminderde ejectiefractie (HFrEF) negatief beïnvloedde. De ERS heeft deze beperkingen nu herzien, op basis van nieuwe wetenschappelijke bevindingen uit RCT's, observationele studies en meta-analyses van het laatste decennium, waarin de efficaciteit en vooral de veiligheid van de behandeling aangetoond worden.”
'Zowat 50% van de patiënten met hartfalen krijgt te maken met slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen.'
Geüpdatete aanbevelingen
Prof. Esther Irene Schwarz, pneumologe in het UZ van Zürich, lichtte de nieuwe ERS-statements rond ASV-therapie toe(2), net als de klinische aanbevelingen opgelijst door de American Academy of Sleep Medicine (AAMS)(3).
De experten(2) verklaren dat ASV effectief is in het verminderen van CSA en dat de behandeling de slaaparchitectuur en de levenskwaliteit significant verbeteren. Dit geldt voor de verschillende vormen van CSA.
De huidige ASV-technieken en -toestellen vertonen geen negatieve impact op de mortaliteit, noch op het voorkomen van ernstige cardiovasculaire events. In sommige subgroepen (bv. ernstig systolisch hartfalen, zeker bij een LVEF < 30%) blijft voorzichtigheid wel geboden en dient de behandeling uitgevoerd te worden in een expertisecentrum.
Sowieso geldt dat men eerst en vooral de onderliggende oorzaak van CSA moet aanpakken (hartfalen, neuro-respiratoire aandoening, medicatie, ...) en ook dat ASV pas wordt ingezet wanneer CPAP-therapie onvoldoende werkzaam is. Fenotypering van de patiënten met CSA, voor een patient-centred care, moet centraal staan.
De suggesties vanuit de AAMS(3) zijn gelijkaardig voor wat ASV-therapie betreft. Daarnaast worden ook het gebruik van orale acetazolamide, low-flow zuurstoftherapie en de transveneuze stimulatie van de middenrifzenuw (TPNS of transvenous phrenic nerve stimulation) aangehaald.
Gamechanger
Prof. Johan Verbraecken, medisch coördinator van het Multidisciplinair Slaapcentrum van het UZ Antwerpen en voorzitter van de European Sleep Research Society (ESRS), gaf in zijn lezing een woordje uitleg over die laatste techniek. Zelf spreekt hij van een ware doorbraak. Bij TPNS wordt een stimulatiedraad in het veneuze systeem geplaatst en in de buurt gebracht van de middenrifzenuw. Op die manier worden prikkels uitgestuurd naar het diafragma om het ademhalingspatroon te stabiliseren.
Hoewel het gaat om een invasievere behandeling, die tegelijk best kostelijk is, zorgt TPNS voor een onmiddellijke én duurzame normalisatie van de ademhaling tijdens de slaap. Er is een sterke verbetering van de apneu-/hypopneu-index (AHI), van de arousal-index en van nog een aantal parameters die de slaapkwaliteit kenmerken. TPNS werkt tegelijk in op de centrale component als op de obstructieve en de gemengde componenten van slaapapneu. Ook neemt de hypoxische belasting af en herstelt het nachtelijke hartritme, dat onregelmatig kan zijn vanwege de slaapapneu.
Alternatieve opties
Een totaal andere visie is dat CSA, net als OSA, kan worden gecorrigeerd door middel van chirurgie. Onderzoek bij jonge, obese kinderen (3-8 jaar) toont aan dat een adenotonsillectomie CSA kan verhelpen. Een vergelijkbaar resultaat werd beschreven na een maxillomandibulaire advancement (MMA) bij patiënten uit Nederland met OSA en CSA. Ook de centrale en gemengde apneu’s konden verbeterd worden, van 25 naar 1 per uur. Dit opent nieuwe perspectieven en laat zien dat CSA geen uitsluitingscriterium hoeft te zijn voor een operatieve slaapapneubehandeling.
CSA kan ook positie-afhankelijk zijn. “Het is een specifiek fenotype van CSA, maar een die wellicht vaker voorkomt dan we momenteel denken”, aldus prof. Verbraecken. Een slaappositietrainer is een klein toestel dat de patiënt om de borst draagt tijdens het slapen. Wanneer het apparaat de rugligging opmerkt, gaat het zacht trillen. De patiënt leert zo op de zij of buik te slapen. Recent onderzoek toont aan dat deze minimale ‘ingreep’ de AHI al significant vermindert, van 23 naar ongeveer 10 per uur. Deze alternatieve behandelopties voor CSA moeten natuurlijk nog verder bestudeerd worden.
Referenties:
1. Cowie MR et al. Adaptive servo-ventilation for CSA in systolic heart failure: SERVE HF trial. N Engl J Med. 2015;373(12):1095-1105.
2. Randerath WJ, Schiza SE, Arzt M, et al. European Respiratory Society and European Sleep Research Society statement on the treatment of CSA with ASV. Eur Respir J. 2025;66(2):2500263.
3. Badr MS et al. Treatment of CSA in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2025;Online ahead of print. doi:10.5664/jcsm.11858.
