De combinatietherapie EV + pembrolizumab bij blaaskanker met spierinvasie
EAU-CONGRES De KEYNOTE-B15-studie heeft de werkzaamheid aangetoond van een perioperatieve neoadjuvante en adjuvante behandeling met de combinatie enfortumab vedotin + pembrolizumab bij patiënten met een blaaskaker met spierinvasie. Moeten we de indicaties voor een radicale cystectomie dan herzien?
Een van de hoogtepunten op het congres van de EAU is de ‘game changing’-sessie over de
KEYNOTE-B15-studie geweest.(1) In navolging van de recentelijk gepubliceerde resultaten van de KEYNOTE-905-studie(2), die is uitgevoerd bij patiënten die niet in aanmerking kwamen voor een behandeling met cisplatine of cisplatine weigerden, zijn de nieuwe gegevens over patiënten die in aanmerking kwamen voor chemotherapie, nog altijd even positief. 
De KEYNOTE-B15-studie heeft peroperatieve toediening van enfortumab vedotin (EV) + pembrolizumab gevolgd door een cystectomie vergeleken met de standaardbehandeling, zijnde een neoadjuvante chemotherapie met gemcitabine en cisplatine, gevolgd door een cystectomie bij patiënten met een urotheelcarcinoom met spierinvasie zonder radiologisch aantoonbare metastasen (T2‑T4aN0 of T1‑T4aN1).
De resultaten over het primaire eindpunt, de evenementvrije overleving, zijn enkele maanden geleden al wereldkundig gemaakt. Op het ogenblik van de analyse was de mediane evenementvrije overleving nog niet bereikt in de experimentele groep. De evenementvrije overleving na 24 maanden bedroeg respectievelijk 79,4% en 66,2% (HR 0,53).
'Gezien de bevindingen van de studies KEYNOTE-B15 en KEYNOTE-905 wordt perioperatieve toediening van EV + pembrolizumab de toekomstige standaardtherapie voor blaaskanker met spierinvasie, ongeacht of de patiënt al dan niet in aanmerking komt voor cisplatine.'
Nieuwe resultaten
Dat het percentage complete pathologische respons 23,4 percentpunten hoger was in de experimentele groep, wisten we al. Op het congres van de EAU heeft Yohann Loriot, oncoloog aan het Institut Gustave Roussy (Frankrijk), de resultaten gepresenteerd over het percentage pathologische downstaging (pDS, < PT2 en NO), een belangrijk secundair eindpunt, bij pathologisch-anatomisch onderzoek van het operatiespecimen. “Dat was duidelijk hoger in de ‘EV + pembrolizumab’-groep: 63,7% versus 45,2%.
"Bij de patiënten die na chirurgie ziektevrij waren, was de ziektevrije overleving (DFS) tweemaal beter (HR 0,50): incidentie van evenementen 15,9% tegen 28,8% in de standaardgroep.”
Het aantal patiënten met negatieve resectiemarges na de cystectomie was vergelijkbaar in de twee groepen.
Het veiligheidsprofiel van de nieuwe combinatie strookte met wat daar al over bekend was. De incidentie van graad ≥ 3-bijwerkingen was lager in de experimentele groep dan in de standaardgroep: gemiddeld 45,9% versus 54,5%. “In beide groepen zijn zelden bijwerkingen opgetreden waarvoor de chirurgie diende te worden uitgesteld of die zijn opgetreden tijdens de operatiefase”, aldus prof. Loriot.
Volgens de meeste experts in urogenitale oncologie zal een (neo)adjuvante behandeling met de combinatie EV + pembrolizumab de nieuwe standaardbehandeling worden voor blaaskanker met spierinvasie, ongeacht of de patiënt al dan niet in aanmerking komt voor cisplatine. Gezien de resultaten van de KEYNOTE‑B15-studie heeft het Europese geneesmiddelenbureau pas de vraag tot type II-variatie voor de combinatie Padcev™ + Keytruda® gevalideerd als adjuvante behandeling in de onderzochte indicatie (3).
Wat betekent dat voor chirurgie?
Die verandering van paradigma roept vragen op over de chirurgische behandeling. “Voor de chirurgen rijzen er nu drie vragen”, aldus Ashish M. Kamat, hoogleraar oncologische urologie (chirurgie) aan de Universiteit van Texas (USA).
Kan dankzij de combinatie EV pembrolizumab een radicale cystectomie worden uitgesteld of ervan worden afgezien?
Bemoeilijkt die combinatietherapie de operatie, vertraagt ze het herstel of veroorzaakt ze meer postoperatieve complicaties? Plaatst ze het nut en de noodzaak van chirurgie ter discussie?
Om die vragen te beantwoorden, heeft prof. Kamat een studie uitgevoerd bij het kleine aantal patiënten bij wie de operatie diende te worden geannuleerd of uitgesteld wegens bijwerkingen. “Dat aantal was bijna twee keer hoger in de experimentele groep: 9,5% versus 5,5% (of 36 patiënten versus 22) .” “En de toxiciteit is niet precies dezelfde. De bijwerkingen van EV (ernstige huidreacties, neuropathie,…) kunnen negatieve invloed hebben op het herstel en op de operabiliteit, want het is al bij al toch zware abdominale chirurgie. Het betreft weliswaar een kleine minderheid van de patiënten. Die bijwerkingen zijn geen formele contra-indicatie voor chirurgie, maar je moet er toch rekening mee houden.”
De chirurgen zijn bang dat de combinatie EV + pembrolizumab de operatie bemoeilijkt of de doeltreffendheid ervan vermindert. Wat dat betreft, heeft prof. Kamat er vertrouwen in. “Negatieve resectiemarges zijn een graadmeter van het welslagen van de operatie. Wat dat betreft, doet de combinatietherapie het beter dan chemotherapie en nog beter dan enkel chirurgie.(4)”
Daaruit afleiden dat je chirurgie kan vervangen door de nieuwe systemische behandeling, is echter wat kort door de bocht. “Gezien het hoge percentage pCR en pDS kunnen de patiënten echter terecht de vraag stellen of het wel nodig is de blaas weg te snijden. Ik denk dat we eenzelfde coherente boodschap moeten geven, meer bepaald dat het bewezen is dat de combinatie EV + pembrolizumab + cystectomie de overleving verbetert. Je kan dus geen afstand nemen van chirurgie, of toch niet buiten het kader van een goede klinische studie. En zo’n studie is er nog niet.”
Referenties:
1. Y. Loriot, “Neoadjuvant and adjuvant enfortumab vedotin (EV) plus pembrolizumab (pembro) for participants with muscle-invasive bladder cancer (MIBC) who are eligible for cisplatin: Pathological and surgical outcomes in KEYNOTE-B15”, EAU26, 14 maart 2026.
2. Zie “Congres van de ESMO: aanwinsten in de urogenitale oncologie” in AK Specialist Update Oncologie & Hematologie, december 2025.
3. Bron: persmededeling van Astellas, 23 maart 2026.
4. Zie KEYNOTE-905.
