Financiering van acute ziekenhuizen: het KCE haalt de P4P onderuit
Ziekenhuizen financieel belonen wanneer ze kwaliteitsdoelstellingen halen, lijkt logisch. Toch leidt pay-for-performance (P4P) niet automatisch tot betere zorg, constateert het KCE. In zijn huidige vorm voldoet het Belgische P4P-systeem niet aan de voorwaarden waaronder P4P de meeste kans heeft om effectief te zijn. "Het is dan ook weinig waarschijnlijk dat het op dit moment leidt tot een betekenisvolle en duurzame verbetering van de zorgkwaliteit", besluit het KCE.
Sinds 2018 nemen de Belgische acute ziekenhuizen deel aan het prestatiegerichte betalingsprogramma, beter bekend als pay-for-performance (P4P). Het principe ervan bestaat erin de kwaliteit te meten aan de hand van indicatoren en een deel van de financiering af te stemmen op de behaalde resultaten. Het budget voor P4P is in 2024 sterk gestegen, van 7,2 naar 40 miljoen euro.
Deze sterke toename heeft het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) ertoe aangezet de grondslagen van het systeem opnieuw onder de loep te nemen. De conclusie van het KCE is aanzienlijk terughoudender dan de intuïtieve veronderstelling dat „betalen voor kwaliteit“ noodzakelijkerwijs tot betere zorg leidt.
"Er is geen overtuigend bewijs dat dergelijke financiële prikkels de kwaliteit van ziekenhuiszorg systematisch verbeteren.”
Het KCE heeft 90 studies over 31 P4P-programma’s geanalyseerd, die tussen 2008 en 2025 zijn gepubliceerd, en verschillende buitenlandse ervaringen vergeleken. "Er is geen overtuigend bewijs dat dergelijke financiële prikkels de kwaliteit van ziekenhuiszorg systematisch verbeteren", stelt het rapport.
De effecten zijn vaak wisselend, beperkt of tijdelijk. De Amerikaanse „Hospital Value-Based Purchasing“-regeling, het Franse IFAQ-programma en het Engelse CQUIN-programma hadden weinig of geen aantoonbare invloed op de resultaten voor patiënten. Er zijn echter enkele positieve uitzonderingen. Met name de Engelse ‘Best Practice Tariffs’ hebben de behandeling van heupfracturen verbeterd, terwijl er gedeeltelijk positieve resultaten zijn waargenomen bij de zorg voor patiënten met een beroerte in Queensland, Australië.
Deze voorbeelden hebben één ding gemeen: ze hebben betrekking op duidelijk omschreven, evidence-based zorgprocessen die daadwerkelijk door de teams kunnen worden beïnvloed en waarvoor nog aanzienlijke ruimte voor verbetering bestond.
Risico op „gaming“
P4P kan ook ongewenste effecten hebben. Het risico bestaat dat ziekenhuizen zich vooral richten op die aspecten van de zorg die gemeten en beloond worden, terwijl andere, even belangrijke, minder aandacht krijgen.
Het systeem kan ook tot 'gaming' leiden, dat wil zeggen het aanpassen van registratie- of coderingspraktijken om de P4P-scores te verbeteren zonder dat dit daadwerkelijk klinisch voordeel oplevert.
De kosteneffectiviteit van P4P is overigens nog onvoldoende gedocumenteerd. Ook de impact ervan op de rechtvaardigheid is onzeker, omdat het ziekenhuizen met een meer kwetsbare patiëntenpopulatie onevenredig zwaar bestraft voor factoren waarover zij geen controle hebben.
Slechts 0,4 % van het budget
Het Belgische systeem vertegenwoordigt slechts 0,4% van het budget van financiële middelen (BFM) en ongeveer 0,15% van de totale inkomsten van de ziekenhuizen. Maar het grootste probleem is niet alleen het financiële gewicht ervan.
Ongeveer 60% van het budget is momenteel gebaseerd op structuurindicatoren: accreditatie, deelname aan registratiesystemen, kwaliteitslabels en het meten van de patiëntervaring. Deze maatregelen kunnen een kwaliteitsbeleid ondersteunen, maar de invoering ervan garandeert op zichzelf geen betere klinische resultaten.
Volgens het KCE neigt het programma er dus eerder toe om registratie en accreditatie te belonen, dan om een direct aantoonbare verbetering van de zorg te belonen.
De enige resultaatindicator betreft de ziekenhuismortaliteit, gecorrigeerd voor patiëntkenmerken. Deze indicator is echter complex, omstreden en wordt beïnvloed door factoren waarover zorgverleners en instellingen slechts gedeeltelijk controle hebben.
Een ander zwak punt: het P4P-budget is een vast budget. De financiële resultaten van een instelling hangen dus af van de prestaties van anderen. Tussen 2018 en 2020 zag bijna een derde van de ziekenhuizen hun P4P-financiering dalen, hoewel hun eigen scores stabiel bleven of verbeterden. Het systeem lijkt ook vooral grote instellingen te hebben bevoordeeld.
Geen echte benchmarking
Sinds de opschorting in 2021 van de werkgroep waarin overheden, ziekenhuizen, beroepsorganisaties, clinici en wetenschappers samenwerkten, is de aansturing van het programma gecentraliseerd. Ziekenhuizen krijgen individuele feedback, maar zonder gestructureerde vergelijking met hun collega-instellingen of met het landelijk gemiddelde. De resultaten worden evenmin openbaar gemaakt.
Volgens het KCE beperkt deze isolatie het effect van de regeling sterk. Het P4P-systeem zou gepaard moeten gaan met audits, klinische netwerken, benchmarking, openbare transparantie en een nationale of interfederale strategie waarin de prioriteiten voor verbetering worden vastgelegd.
„Het KCE beveelt aan om niet uit te gaan van P4P, maar van de kwaliteitsproblemen die moeten worden opgelost.”
De belangrijkste boodschap van het KCE is dat P4P geen standaardoplossing is voor kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen. "Beleidsmakers die de zorg willen verbeteren, moeten eerst duidelijke prioriteiten voor kwaliteitsverbetering bepalen en vervolgens per domein de meest geschikte mix van maatregelen kiezen," zeggen de onderzoekers.
Financiële prikkels kunnen daarbij een rol spelen, maar soms zijn andere strategieën meer aangewezen en effectiever, zoals het vastleggen van erkenningsnormen, publieke rapportering van zorgkwaliteit en de uitbouw van zorgpaden of beslishulpmiddelen.
Wanneer voor P4P wordt gekozen, moeten de indicatoren voornamelijk betrekking hebben op evidence-based processen waarover de zorgverleners controle hebben en die leiden tot betere resultaten voor de patiënten. Ze moeten in samenwerking met clinici worden opgesteld, gebaseerd zijn op betrouwbare en recente gegevens en gepaard gaan met transparante absolute drempels in plaats van een concurrentiestrijd tussen ziekenhuizen om een vast budget.
De financiering moet voldoende omvangrijk en voorspelbaar zijn om investeringen mogelijk te maken. Het KCE stelt een meerjarenprogramma voor, bijvoorbeeld over vijf jaar, met aanpasbare doelstellingen en een vanaf het begin geplande uitstapstrategie. Benchmarking tussen instellingen en transparantie over de kwaliteit zouden minimale vereisten zijn.
Het huidige programma opschorten?
In afwachting van de hierboven voorgestelde hervorming zijn er drie mogelijke opties voor het huidige P4P-programma, zegt het KCE. De meest aangewezen optie is het programma tijdelijk pauzeren, gezien de evidence over de beperkte effectiviteit van P4P als algemeen toepasbare strategie voor kwaliteitsverbetering in ziekenhuiszorg en de beperkingen van het huidige federale programma.
Om een te abrupte breuk voor de sector te vermijden kan het huidige programma tijdelijk worden verdergezet met een gereduceerd budget. Het programma tijdelijk verderzetten in zijn huidige vorm en met het huidige budget is het minst aangewezen.
Het KCE pleit voor een gerichte en voorzichtige inzet van financiële prikkels, als onderdeel van een breder, coherent kwaliteitsbeleid, met duidelijke prioriteiten en waarbij de beschikbare middelen zo efficiënt mogelijk worden ingezet.
KCE-rapport 424A – Pay for Performance: een hefboom voor kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen?