Le dernier caisson hyperbare de Wallonie est sous pression
En périphérie de Charleroi, l'Hôpital André Vésale abrite le dernier caisson hyperbare de Wallonie. Pour maintenir un prix raisonnable pour le patient, l'établissement le fait fonctionner à perte, faute de nomenclature Inami dédiée. Son médecin et son infirmier hyperbaristes essaient à tout prix de le sauver.
Au détour d'une porte, dans le dédale de couloirs de l’Hôpital André Vésale (Montigny-le-Tilleul), l’imposante machine évoque ces films de science-fiction spatiale des années 2000. Avec plus de 2.000 admissions par an, le dernier caisson hyperbare multiplaces de Wallonie tourne à plein régime… tout en restant structurellement déficitaire et sans véritable reconnaissance institutionnelle. « Actuellement en Belgique, il y a six caissons différents », rappelle le Dr Stéphane Lefèvre, médecin du sport et formé en médecine de la plongée et en médecine hyperbare à Marseille. « Mais pour toute la partie francophone du pays, on est le seul centre ouvert au public. »
Les autres caissons, dont deux structures militaires, sont essentiellement situés en Flandre, depuis que le caisson monoplace de Liège a fermé il y a plusieurs années. À l’inverse de ce qui se fait en France, en Suisse ou en Italie, la médecine hyperbare n’est pas reconnue comme spécialité en Belgique. « On doit se former en Angleterre, en Suisse ou en France. Cette spécialité est reconnue là-bas, mais pas ici », résume le Dr Lefèvre. Il n’existe pas de numéro Inami spécifique pour les médecins hyperbares, et surtout, les séances ne sont quasiment pas nomenclaturées. Seule exception : l’intoxication au monoxyde de carbone, qui bénéficie de deux codes Inami, respectivement pour le premier et pour le deuxième jour de traitement. Mais même là, la logique de financement est bancale. « L’Inami ne rembourse pas l’oxygénothérapie hyperbare en tant que telle », explique le spécialiste. « Ce qui est remboursé, c’est la surveillance médicale. Pour toutes les autres indications, il n’y a pas de remboursement du tout. »
Concrètement, le caisson d’André Vésale fonctionne donc à perte. Le coût réel d’une séance est élevé (car lié à du personnel spécialisé, la maintenance, la sécurité, la mobilisation de médecins et d’infirmiers pendant plusieurs heures), mais le centre a fait le choix de rester à un coût « socialement acceptable » pour les patients. « On demande 39 euros par séance, ce qui est ridicule par rapport au coût réel d’une séance en médecine hyperbare », commente le Dr Lefèvre. Depuis son arrivée en 2017, l’activité a pourtant nettement augmenté. « On a progressivement fait grandir le service et, actuellement, on tourne aux alentours de 2.500 séances par an », indique-t-il. Le caisson de Vésale figure ainsi parmi les centres les plus actifs du pays. L’hôpital assume cependant un déficit structurel, là où d’autres équipements lourds (IRM, PET-scan) bénéficient de mécanismes de financement ou de mutualisation entre hôpitaux.
Un placebo très compliqué à simuler
Sur le plan scientifique, le dossier n’est pas simple. Le KCE a réalisé une évaluation critique de la littérature et mis en avant, à l’époque, l’absence d’essais contrôlés randomisés solides pour étayer l’efficacité clinique de nombreuses indications du caisson hyperbare. « Le KCE a fait son rapport en disant : ‘il n’y a pas d’études randomisées, ou en tout cas pas assez, même si certaines études montrent un effet significatif sur des paramètres de cicatrisation ou d’amélioration’. C’est l’état des lieux aujourd’hui », résume le médecin hyperbariste.
La difficulté méthodologique est réelle : comment faire un « placebo » de caisson hyperbare, alors que le patient ressent la montée de pression, doit compenser ses oreilles, a la sensation physique d’être enfermé dans une « boîte de conserve » pressurisée ? « Pendant longtemps, c’était quasiment impossible de faire des études en double aveugle, alors que pour un médicament, il suffit d’une gélule active et d’une gélule de sucre », illustre le Dr Lefèvre.
Depuis quelques années, des protocoles dits « sham » ont toutefois été élaborés et validés, notamment dans des pays qui disposent de traditions plus anciennes en médecine hyperbare. Les patients sont installés dans le caisson, certaines sensations (bruit, légères variations de pression) sont reproduites, mais sans atteindre les pressions thérapeutiques et sans administration d’oxygène à haute pression. « On arrive même à leurrer des plongeurs militaires ou professionnels », se réjouit le spécialiste. « De ce fait, des études contrôlées commencent à sortir sur toute une série d’indications et elles montrent une certaine efficacité. »
Sur-pression et oxygène pur conditionnent un « super sang »
Sur le plan physiologique, le principe reste relativement simple : combiner une augmentation de pression et une fraction inspirée d’oxygène très élevée. « On met les patients ‘sous pression’ à 2,5 à 3 atmosphères, avec de l’oxygène pur », détaille le médecin hyperbariste. « La pression partielle d’oxygène dans le sang est alors multipliée, ce qui crée une hyperoxie forte. Elle a un effet anti-inflammatoire, réduit les cytokines et entraîne une vasoconstriction qui diminue les œdèmes. » Cet effet décongestionnant est parfois utilisé, par exemple, pour réduire un œdème majeur rendant une chirurgie impossible ou trop risquée.
Malgré son important volume d’activités, la pérennité du caisson wallon est mise en danger. Une pétition lancée par l’équipe a déjà recueilli environ 2.700 signatures. Le service a pris contact directement avec des parlementaires fédéraux. « On savait qu’il y avait un risque de fermeture pour l’un des caissons belges », explique le praticien. « Les politiques ne se rendaient pas bien compte qu’on était le dernier caisson pour tout le sud du pays. » Les discussions ont débouché sur des questions posées au ministre de la Santé à la Chambre le 7 octobre, forçant le débat au-delà de la seule logique budgétaire.
Trois pistes de financement
Quelles pistes de financement ? Le médecin en distingue trois. La première passerait par une nouvelle évaluation scientifique par le KCE, qui tiendrait réellement compte des études contrôlées publiées ces dernières années, et par une éventuelle adaptation de la nomenclature Inami. Il n’y croit toutefois guère à court terme : « Même si le KCE relance une étude, ce ne sera pas pour cette législature », constate-t-il. Une deuxième voie serait l’intervention des mutuelles via l’assurance complémentaire, à l’image de ce qui existe pour l’ostéopathie, la chiropraxie ou l’acupuncture. « Si, par exemple, une mutuelle décidait de rembourser jusqu’à dix séances par an en complémentaire, combinées aux séances éventuellement prises par l’Inami, le patient qui doit faire trente séances pour une surdité brusque aurait déjà une douzaine de séances remboursées », illustre le Dr Lefèvre. « On serait presque à la moitié. Ce serait déjà un signal fort. » Enfin, il évoque la possibilité d’une mutualisation des coûts entre les réseaux hospitaliers qui utilisent le caisson, sur le modèle des collaborations autour des PET-scan ou d’autres équipements lourds. « On a un équipement qui n’existe nulle part ailleurs en partie francophone, qu’on fait tourner pour des indications aiguës et chroniques », rappelle-t-il. « On pourrait imaginer une réflexion en termes de mutualisation, mais ça, ça se discute au niveau politique et entre institutions. » En l’absence de solution, le risque est double : une perte de chance de guérison pour les patients wallons et surcoût global pour le système.
Pour les médecins de première ligne et les spécialistes hospitaliers, le message du responsable du caisson d’André Vésale est clair : ne pas hésiter à demander un avis. « On est disponibles 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Il y a un rôle de garde tout le temps », insiste le Dr Lefèvre. Qu’il s’agisse d’intoxications au CO, d’accidents de décompression, de surdités brusques, de lésions radiques ou d’ulcères rebelles, le centre préfère être sollicité tôt plutôt que trop tard. « Le plus important, c’est d’y penser », conclut-il. « Beaucoup de patients nous arrivent après des années d’errance thérapeutique. Alors que le caisson, sans être une solution miracle, pourrait parfois changer la trajectoire s’il est intégré plus tôt dans la prise en charge. »
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